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    <title>科进医疗安全知识库 - 不良事件</title>
    <link>http://wiki.fortuneltd.com.cn/forum.php?mod=forumdisplay&amp;fid=78</link>
    <description>Latest 20 threads of 不良事件</description>
    <copyright>Copyright(C) 科进医疗安全知识库</copyright>
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    <lastBuildDate>Thu, 13 Aug 2026 19:20:22 +0000</lastBuildDate>
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      <title>科进医疗安全知识库</title>
      <link>http://wiki.fortuneltd.com.cn/</link>
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      <title>PDCA循环在医疗器械不良事件个例报告表质量管理中的应用</title>
      <link>http://wiki.fortuneltd.com.cn/forum.php?mod=viewthread&amp;tid=4223</link>
      <description><![CDATA[PDCA循环在医疗器械不良事件个例报告表质量管理中的应用
张博涵1蔡权周2杨燕妮3方雅宁4傅渊锋1

1. 广东省药品不良反应监测中心2. 佛山市食品药品检验检测中心3. 广州市药品不良反应监测中心4. 深圳市药物警戒和风险管理研究院 


摘要：目的 评价PDCA循环在提高医疗器 ...]]></description>
      <category>不良事件</category>
      <author>李帅章</author>
      <pubDate>Thu, 30 May 2024 00:46:09 +0000</pubDate>
    </item>
    <item>
      <title>FDA不良事件报告数据库 (FAERS) 信号挖掘文章构建与写作(西英格兰大学临床药学教授 孙树森)</title>
      <link>http://wiki.fortuneltd.com.cn/forum.php?mod=viewthread&amp;tid=4196</link>
      <description><![CDATA[1、药物警戒学的研究药物警戒是检测、评估、理解和预防药物不良反应或者其他相关问题的科学。Adverse Effect(不良作用、副作用)是从药物的角度来描述现象，即药物引起的一种作用。不良事件会自发呈报给FDA，即使它们可能不是因为药物引起的。FDA会对收到的不良事件进行 ...]]></description>
      <category>不良事件</category>
      <author>杨晓顺</author>
      <pubDate>Sun, 21 Apr 2024 06:52:11 +0000</pubDate>
    </item>
    <item>
      <title>谁愿意主动汇报不良事件？快速掌握风险管控的4个关键！</title>
      <link>http://wiki.fortuneltd.com.cn/forum.php?mod=viewthread&amp;tid=4187</link>
      <description><![CDATA[“如何鼓励医护人员主动报告不良事件的发生？好让其他同事及时了解到不良事件和潜在风险。”
这个问题曾多次在读书会上提出来。
其实，无论是医管界学术大咖、医院领导、主任及临床医生都非常清楚，大家不愿主动报告的原因无非有三种：一是对不良事件的严重性认知不足； ...]]></description>
      <category>不良事件</category>
      <author>杨晓顺</author>
      <pubDate>Sun, 14 Apr 2024 13:20:44 +0000</pubDate>
    </item>
    <item>
      <title>安徽省护理相关不良事件上报分类规范</title>
      <link>http://wiki.fortuneltd.com.cn/forum.php?mod=viewthread&amp;tid=4170</link>
      <description><![CDATA[编者按
     医疗安全（不良）事件（简称不良事件）是指在医疗机构运行和医疗活动中对患者安全、医务人员 安全和医疗机构医疗安全造成或即将造成不良影响的事件。WHO有关数据显示,全球每年有4.21亿住院患者大约发生4270万次不良事件。不良事件将降低医护人员的职业认同 ...]]></description>
      <category>不良事件</category>
      <author>杨晓顺</author>
      <pubDate>Sun, 31 Mar 2024 06:53:55 +0000</pubDate>
    </item>
    <item>
      <title>给药错误护理不良事件分析及讨论</title>
      <link>http://wiki.fortuneltd.com.cn/forum.php?mod=viewthread&amp;tid=4160</link>
      <description><![CDATA[01患者基本资料
姓名：张某某性别：女年龄：51岁文化程度：文盲诊断：精神分裂症护理级别：二级入院时间：20XX.10.30
02不良事件详细经过
20xx年11月08日20时晚服药时间，护士在发药时，患者张某和王某同时站在服药车前等待发药，护士错将21床王某的口服药发给了22床张 ...]]></description>
      <category>不良事件</category>
      <author>杨晓顺</author>
      <pubDate>Sun, 24 Mar 2024 08:28:58 +0000</pubDate>
    </item>
    <item>
      <title>由一例跌倒不良事件引发的护理思考和实践改善</title>
      <link>http://wiki.fortuneltd.com.cn/forum.php?mod=viewthread&amp;tid=4148</link>
      <description><![CDATA[术后患者早期下床活动是快速康复外科理念所提倡的，也是我们骨科术后患者一直在实施的。然而术后离床时机、方式、方法不正确，可增加患者跌倒的风险，甚至发生跌倒不良事件。如何为患者术后首次下床保驾护航，是我们临床护理人员的重要护理目标。
以下分享一例2023年12 ...]]></description>
      <category>不良事件</category>
      <author>杨晓顺</author>
      <pubDate>Sun, 17 Mar 2024 02:58:51 +0000</pubDate>
    </item>
    <item>
      <title>发生医疗纠纷，患者可以拒交医疗费吗？</title>
      <link>http://wiki.fortuneltd.com.cn/forum.php?mod=viewthread&amp;tid=4145</link>
      <description><![CDATA[前言
近年来，医疗责任纠纷案件呈多发态势，在口腔医疗服务的过程中，也可能会发生一些医疗纠纷和医疗损害，给医患双方造成不同程度的损失和伤害。
本期案例涉及一起复杂的医疗损害赔偿责任纠纷，旨在探讨医疗服务合同关系、医疗损害赔偿责任以及医疗费用支付等法律问题 ...]]></description>
      <category>不良事件</category>
      <author>黄伟</author>
      <pubDate>Thu, 14 Mar 2024 10:55:10 +0000</pubDate>
    </item>
    <item>
      <title>交接班时一个不注意，这个不良事件就栽在头上了！</title>
      <link>http://wiki.fortuneltd.com.cn/forum.php?mod=viewthread&amp;tid=4137</link>
      <description><![CDATA[这些细节不注意，小心不良事件找上门！护理不良事件不仅是护理部关注的问题，也是科室护士长和护士关注的现实命题。以下这些情况，稍不留心，就会出现/酿成护理不良事件。


案例
早上八点，护士小A接护士B的班，抢救室的危重病人上的是特护。护士A接班后就开始给患者用 ...]]></description>
      <category>不良事件</category>
      <author>杨晓顺</author>
      <pubDate>Sun, 10 Mar 2024 10:39:42 +0000</pubDate>
    </item>
    <item>
      <title>提升护理质量，从“三查七对”开始！</title>
      <link>http://wiki.fortuneltd.com.cn/forum.php?mod=viewthread&amp;tid=4124</link>
      <description><![CDATA[上午新来的实习护士A交班回科室后，和我们开玩笑说感觉自己好像一个执行任务的机器人，对着不同的患者进行一次又一次的三查七对。恰巧护士长进来， 对A说：“切记，作为护士，你的一言一行都关乎生命安全，一定要小心小心再小心，三查七对一定要严格执行。”
诚然，生命 ...]]></description>
      <category>不良事件</category>
      <author>张智全</author>
      <pubDate>Fri, 01 Mar 2024 09:41:38 +0000</pubDate>
    </item>
    <item>
      <title>医院再次敲响警钟！医务人员为何不敢上报不良事件？</title>
      <link>http://wiki.fortuneltd.com.cn/forum.php?mod=viewthread&amp;tid=4120</link>
      <description><![CDATA[人人都难以避免犯错，尤其在医疗这一复杂、不确定性高的过程中，预期之外的事件常有发生。一个令人感到心惊的数字是，每年死于医院事故的患者人数，相当于每周有4架大型喷气式飞机坠毁。正如现代管理学之父彼得·德鲁克所说，「医院是所有组织中流程是最复杂的，被视为 ...]]></description>
      <category>不良事件</category>
      <author>陈婷</author>
      <pubDate>Wed, 28 Feb 2024 08:04:40 +0000</pubDate>
    </item>
    <item>
      <title>一家医院发生III类不良事件！值得所有医护警惕</title>
      <link>http://wiki.fortuneltd.com.cn/forum.php?mod=viewthread&amp;tid=4114</link>
      <description><![CDATA[这个案例值得所有医护警惕！
一位老年患者，因病住进了重庆大学某附属医院的呼吸与危重症医学科。因患者患有低蛋白血症，于是，医生让患者家属去外面药店购买了六瓶人血白蛋白。
结果，这位患者输液后，出现了高烧、呼吸急促等症状。家属检查发现，护士输入的根本不是人 ...]]></description>
      <category>不良事件</category>
      <author>杨晓顺</author>
      <pubDate>Sat, 24 Feb 2024 13:14:13 +0000</pubDate>
    </item>
    <item>
      <title>1例神经内科住院患者自杀未遂事件的护理反思</title>
      <link>http://wiki.fortuneltd.com.cn/forum.php?mod=viewthread&amp;tid=4094</link>
      <description><![CDATA[一、事件回顾
患者：张某某，男，66岁，于2023-07-26 08:17:04因“头晕、睡眠障碍3个月”入住神经内科。
现病史：3月前无明显诱因突然出现头晕、睡眠障碍，伴心悸、双侧下胸部不适，呈重压感，症状持续不缓解，门诊以“头晕待查 睡眠障碍”收入院。自发病以来，患者不易 ...]]></description>
      <category>不良事件</category>
      <author>张智全</author>
      <pubDate>Thu, 08 Feb 2024 03:21:18 +0000</pubDate>
    </item>
    <item>
      <title>十八项核心制度落实-疑难病历讨论制度</title>
      <link>http://wiki.fortuneltd.com.cn/forum.php?mod=viewthread&amp;tid=4091</link>
      <description><![CDATA[疑难病例讨论制度1、凡危重病人三天内诊断不明确者、疑难特殊病例入院七天内经科室主任（副主任）医师查房后仍未明确诊断、或治疗效果不佳、病情严重或有特殊病情者等均应组织讨论。2、科内讨论由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论， ...]]></description>
      <category>不良事件</category>
      <author>杨林</author>
      <pubDate>Wed, 07 Feb 2024 02:37:29 +0000</pubDate>
    </item>
    <item>
      <title>护士这样能识别护理不良事件风险，做好应对，正确处理！</title>
      <link>http://wiki.fortuneltd.com.cn/forum.php?mod=viewthread&amp;tid=4086</link>
      <description><![CDATA[虽然护士工作都会尽心尽责，但是护理不良事件也是医疗工作中不可避免的一部分。但关键在于，我们如何识别、应对并从中学到宝贵的经验。本文将深入探讨护理不良事件的类型、原因、注意事项和处理方法，以期为护理同仁提供有价值的参考。
一、常见护理不良事件类型
1）用 ...]]></description>
      <category>不良事件</category>
      <author>杨晓顺</author>
      <pubDate>Sun, 04 Feb 2024 12:22:50 +0000</pubDate>
    </item>
    <item>
      <title>一例中线导管非计划性脱管案例分享</title>
      <link>http://wiki.fortuneltd.com.cn/forum.php?mod=viewthread&amp;tid=4079</link>
      <description><![CDATA[一、案例描述
患者罗某，男，50岁，因车祸伤急诊入院，收入神经外科ICU，行保守治疗。入院时由外院带入左上肢中线导管一根。入院第3天转入普通病房，转出时，监护室责任护士与普通病房护士交班：“中线导管刚维护更换，并使用整片无菌纱布加压，贴膜外固定”。病房责护 ...]]></description>
      <category>不良事件</category>
      <author>张智全</author>
      <pubDate>Fri, 02 Feb 2024 00:41:14 +0000</pubDate>
    </item>
    <item>
      <title>如何建立医院管理不良事件上报系统？不要忘了这些要点！</title>
      <link>http://wiki.fortuneltd.com.cn/forum.php?mod=viewthread&amp;tid=4068</link>
      <description><![CDATA[来源：医管通作者：司文洁等
现代医院管理制度建设目标之一是形成维护公益性、调动积极性、保障可持续性的运行机制，这对医院运行管理的规范化、科学化、精细化水平提出了更高要求。如何有效识别管理缺陷、改进管理差错、提高管理效率是摆在医院管理者面前的共同难题。
 ...]]></description>
      <category>不良事件</category>
      <author>杨晓顺</author>
      <pubDate>Sun, 28 Jan 2024 11:26:34 +0000</pubDate>
    </item>
    <item>
      <title>如何提高护理不良事件的上报率</title>
      <link>http://wiki.fortuneltd.com.cn/forum.php?mod=viewthread&amp;tid=4053</link>
      <description><![CDATA[国家卫生健康委办公厅制定的《患者安全专项行动方案（2023-2025年）》，对医疗质量（安全）不良事件倡导主动上报与积极处置并重的处理模式。
临床工作中，上级主管部门仅能获得所占比例极少的引发严重后果的医疗安全不良事件的信息，不能掌握其他医疗安全不良事件的信息 ...]]></description>
      <category>不良事件</category>
      <author>杨晓顺</author>
      <pubDate>Sun, 21 Jan 2024 02:12:02 +0000</pubDate>
    </item>
    <item>
      <title>1例神经内科住院患者自杀未遂事件的护理反思</title>
      <link>http://wiki.fortuneltd.com.cn/forum.php?mod=viewthread&amp;tid=4051</link>
      <description><![CDATA[一、事件回顾
患者：张某某，男，66岁，于2023-07-26 08:17:04因“头晕、睡眠障碍3个月”入住神经内科。
现病史：3月前无明显诱因突然出现头晕、睡眠障碍，伴心悸、双侧下胸部不适，呈重压感，症状持续不缓解，门诊以“头晕待查 睡眠障碍”收入院。自发病以来，患者不易 ...]]></description>
      <category>不良事件</category>
      <author>张智全</author>
      <pubDate>Fri, 19 Jan 2024 09:41:37 +0000</pubDate>
    </item>
    <item>
      <title>转“危”为“机”：护士长如何赋能护理不良事件</title>
      <link>http://wiki.fortuneltd.com.cn/forum.php?mod=viewthread&amp;tid=4036</link>
      <description><![CDATA[从成为护士的那天起至已经成为护士长的今天，从最初对“护理不良事件”的“心惊胆战”到如今的“坦然面对”，护理不良事件确实助力了我的成长：在业务上，它让我能够汲取经验教训、举一反三，做的更好，所谓“吃一堑、长一智”；
在管理上，它让我能够全面客观的去看待 ...]]></description>
      <category>不良事件</category>
      <author>杨晓顺</author>
      <pubDate>Sun, 14 Jan 2024 12:44:35 +0000</pubDate>
    </item>
    <item>
      <title>护理不良事件，不该只从护士身上找原因</title>
      <link>http://wiki.fortuneltd.com.cn/forum.php?mod=viewthread&amp;tid=4019</link>
      <description><![CDATA[你遇到过吗？

管理有五要素呢，怎么就只强调“人”的因素？别再这样分析护理不良事件了！只盯着护士不放有意思吗？你们身边出了这样的护理差错事件，是否也是这样进行的分析。

这样的案例随手掂来，比比皆是。

案例1
某日上午来一急诊病人，医生匆忙开好医嘱后即上手 ...]]></description>
      <category>不良事件</category>
      <author>杨晓顺</author>
      <pubDate>Sun, 07 Jan 2024 06:10:11 +0000</pubDate>
    </item>
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