应用满意度调查提升危急值管理质量的研究 金建敏

医疗质量是医院管理中永恒的主题与重点，关系到广大人民群众的身心健康与就医体验。2018年，为进一步贯彻落实《医疗质量管理办法》，提升各级各类医疗机构质量管理的规范性与可操作性，国家卫生健康委员会对医疗质量安全十八项核心制度的定义、内容、基本要求进行了细化，从而指导各类医疗机构从制度层面保障医疗质量和患者安全[1]。危急值是指检验检查结果极度异常，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，否则就有可能出现严重后果。危急值管理是十八项医疗质量安全核心制度的要点之一，也是等级医院评审标准中十大患者安全目标管理之一[2]。以上均要求医院建立规范的临床危急值管理制度及管理流程，将危急值报告及时传达给临床医生，使其对患者病情作出正确判断，给予适当的医疗处置，提高医疗质量和确保医疗安全。但在危急值管理的实际操作过程中，整个流程涉及到多个部门与人员，包括：医技诊断性科室、行政管理部门、医护技人员、医疗总值班等。而浙江大学医学院附属第一医院因规模较大、服务范围广，涉及到危急值的医技诊断性科室包括检验科、放射科、PET中心、核医学科、超声医学科、心血管超声中心、病理科、心电图室以及向临床出检验报告的独立实验室等合计12个部门。但目前医院信息化程度欠佳，所有危急值的通报、处置与登记效率不高且不易追踪[3]，在管理上带来了一定挑战。基于以上背景，笔者通过对本院医疗、护理、医技、行政四类人员采取线上发布满意度调查问卷的形式，调查上述人员对危急值管理现状的满意程度，充分听取一线工作者的意见，提出贴合临床实际工作的改进方案，从而有效保障医疗安全，现报道如下。

1 对象和方法1.1 对象

采用方便抽样的方法，选取2019年4月与2019年10月本院职工为调查对象，在线进行问卷调查。纳入标准：（1）所从事的具体工作内容涉及到临床危急值管理的环节之一；（2）自愿参加本调查。其中，2019年4月调查的是未采取改进措施时的满意度；随后，针对第一轮满意度调查结果，笔者所在的质量管理部开展危急值专项改进工作，包括更新危急值项目设置、改良危急值记录方式、优化门诊与住院危急值管理流程等，全部改进措施于2019年6月实施完毕；2019年10月调查干预后的满意度。

1.2 研究方法1.2.1 文献法

采用CNKI、万方等中文数据库、Elsevier Science Direct等英文数据库，查阅近年来国内外医院对于危急值管理现状、存在问题及管理举措的相关文献，为本研究的开展提供创新思路。

1.2.2 定性访谈法

本研究在开展过程中，于医疗、护理、医技三类岗位中选取较为有代表性的人员进行针对性访谈并记录，旨在帮助行政管理部门不断从临床实际工作的角度出发，完善危急值管理方式，提升人员的整体满意度。

1.2.3 问卷调查法

根据文献回顾与医院实际工作的开展情况，自行设计《临床危急值管理满意度调查问卷》，主要内容包括：研究对象基本情况、危急值项目设置的满意度、门诊住院危急值报告管理流程满意度、对主管部门应加强的举措等内容，共计15项。考虑到临床工作较为繁重、时间宝贵，为尽可能提升问卷回收效率，本研究采用较为通俗易理解的李克特（Likert）五级量表综合评价被调查者的态度方向。通过计算条目的平均分评估员工对危急值管理的整体满意度，分数越高代表满意度越高。各条目的赋分原则为：5分=非常满意、4分=比较满意、3分=一般、2分=比较不满意、1分=非常不满意[4,5]。

本研究共发放两轮问卷，第二轮问卷较第一轮问卷增加一项：主管部门应加强的管理举措，其余内容完全一致。第一轮问卷于2019年4月发放，共发放882份，有效回收880份，回收有效率99.8%。第二轮问卷于2019年10月发放，共发放1 038份，有效回收1 034份，回收有效率为99.6%。

1.3 统计学处理

采用Minitab 17统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以频数和构成比表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果2.1 研究对象基本情况

在本院的工作年限方面，第一轮问卷发放结果显示：工作年限为0～5年者占比最大，为47.1%，工作年限为20年以上者占比最小，为9.4%；第二轮问卷发放结果同样显示：工作年限为0～5年者占比最大，为35.7%，工作年限为20年以上者占比最小，为16.3%。在研究对象职业方面，第一轮问卷发放结果显示：医生占比36.8%，护士占比45.5%，医技人员占比11.8%，行政管理人员占比5.9%；第二轮问卷发放结果显示：医生占比17.9%，护士占比70.7%，医技人员占比7.1%，行政管理人员占比4.3%。第一轮满意度调查和实施改进措施后的第二轮满意度调查的研究对象工作年限、职业比较差异均无统计学意义（均P>0.05）。见表1。

表1 研究对象基本情况     [url=]下载原表[/url]

2.2 改进前后危急值管理满意度比较

改进后，第二轮调查的危急值项目设置的满意程度、危急值记录方式满意度、住院危急值管理流程满意度、门诊危急值管理流程满意度均较第一轮调查提升（均P<0.05）。见表2。

表2 改进前后危急值管理满意度比较     [url=]下载原表[/url]

2.3 危急值管理主管部门最应加强的举措

第二轮满意度问卷“主管部门最应加强的举措”一题调查结果显示，“制度更新与知晓方式”被认为是主管部门最应加强的举措，占比74.1%，其次为信息化建设。见表3。

表3 危急值管理主管部门最应加强的举措     [url=]下载原表[/url]

3 讨论与建议3.1 开展满意度调查，提升危急值管理质量

危急值项目设置的满意程度第二轮调查结果较第一轮有一定提升，可能原因在于医院规定：院级制度每3年进行更新修订，当政府部门发布新文件或临床有正当需要时随时修订。在开展第一轮满意度调查时，危急值管理制度修订不够及时，危急值项目的设置不能满足临床及学科发展需要，给部分科室开展工作带来一定不便。为此，笔者根据第一轮调查结果，加强对国家相关法律法规、管理办法的关注；通过查阅危急值管理文献、行业标准、指南等，在充分征求临床、医技科室意见的基础上及时更新医院危急值项目设置。同时，由笔者所在部门质量管理部牵头设立危急值管理工作小组，成员覆盖整个危急值管理闭环的医技、医疗、护理人员以及医务部、护理部等行政管理部门；定期开展专题会议与员工访谈，通过钉钉管理群、电话邮件、不良事件上报等多种途径来改善与临床沟通的效率。自成立工作小组以来，医院危急值项目修订数次，修订内容不局限于危急值项目内容设置、上下限参考范围，还包括特殊人群（如新生儿）修订、特殊疾病（如血液系统疾病、病毒性肝炎）修订以及参照国家卫生健康委员会医疗质量控制指标要求（如病理科）新增等举措，使得医院危急值项目设置更符合各专科学科建设的发展需求。最终，第二轮满意度调查结果显示，危急值项目设置的满意程度得到了提升。

危急值记录方式满意度第二轮的得分显著高于第一轮得分。第一轮得分偏低的原因可能在于：本院医技诊断科室危急值报告记录本内容不同质化，记录内容不一致且繁琐：既往分为《实验室危急值报告登记本》《其他医技危急值报告记录本》《床旁检验POC危急值报告记录本》三大类，其不同点在于《实验室危急值报告记录本》根据ISO15189与CAP认证要求添加了“复述是否正确”项目栏，且仅应用于检验科，未应用于其他危急值诊断科室。《其他医技危急值报告记录本》的内容相对简单，无需记录危急值具体值，存在一定安全隐患。虽然医院多年来一直采用上述管理方式且运行顺畅，但医技诊断科室普遍认为：危急值记录格式应制定统一要求以便于临床记录，且危急值报告记录本应由专门的行政管理部门负责定期维护与更新，满足各类人员的工作需要。为此，笔者基于第一轮满意度调查问卷的结果，听取相关科室意见修订了危急值报告记录本的内容，紧跟国内外行业标准的最新要求[6]，统一增加“确认时间”“报告时间”“复述是否正确”三栏，取消《实验室危急值报告登记本》与《其他医技危急值报告记录本》，最终危急值报告记录本形式在全院范围内呈现两种，即为《危急值报告记录本》和《床旁检验POC危急值报告记录本》。

门诊、住院危急值的报告流程是否运行顺畅，往往对临床的工作效率与安全程度带来较大的影响。本院门诊、住院危急值流程满意度调查第一轮满意度偏低，其原因可能在于门诊、住院危急值通报、处置与登记均为电话报告、短信提示、手工登记的形式，电子病历未建立标准化的病程记录模块，导致员工在处理危急值时效率低下，记录依从性低且不规范。笔者经过与临床医生沟通确认：危急值的短信提示存在延迟发送的现象，且外科医生及时查看短信内容存在一定的客观困难。目前，医院的危急值短信发送平台无法协助医技科室人员追踪到每条危急值短消息的发送状态，无法判别临床医生是否及时读取。因此，为确保医疗安全，住院危急值报告流程修订为由医技科室复核结果后电话通知病房护士站，再由病房护士通知到病房值班医生进行处理，短信提示不作为首要依据。门诊危急值报告流程修订为由医技科室复核结果后电话通知开单医生，若无法联系开单医生则联系医疗总值班处理，短信提示亦不作为首要依据。另外，为提升医生危急值记录的依从性，根据病历书写规范要求、同时参考临床医生建议后设计门诊、住院电子病历危急值病程记录内容，例如危急值报告时间、记录时间、危急值来源科室、危急值内容、临床处置意见等，通过信息化手段建立电子病历危急值模块，方便员工使用，且提高病程记录质量、符合危急值管理标准要求和方便管理部门获取数据[7,8]。最终，通过完善危急值管理流程，使得第二轮满意度有所提升。

3.2 强化危急值管理制度培训，持续监督执行效果

由第二轮问卷调查结果可见“制度更新与知晓方式”是研究对象最为希望主管部门加强的举措。探究原因在于本院制度修订后告知临床部门方式单一化，局限于传统的院内网通知、院周会传达和在线制度查询等方式。临床医务工作者日常工作繁忙，科室院内网电脑等硬件资源配置有限的条件下，制度更新与知晓方式的需求增高。为了改变这种上传下达的低效率沟通以及确保医院规章制度的有效执行，除保留了如上传统的沟通运作模式之外，笔者通过借助钉钉学习强院这一管理平台，增设院级制度———临床危急值管理制度解析与修订的课程，同时自行设计制度要点建立考试题库。此举既增添了员工对制度更新的知晓方式，更加强员工对制度掌握能力的考核。与此同时，质量管理部会同其他行政管理部门进一步制定和完善的院级培训计划，并按优先级覆盖医疗、护理、医技、行政四类人员，重点加强新入院员工与低年资员工的培训，从而确保制度人人知晓、有效落实。在危急值管理制度的培训模式上，笔者保留传统的院内集中培训形式，并且增设走进重点临床科室（如血液科、ICU等）开展点对点培训。在增加培训力度和改善培训模式的同时，小范围地与临床科室医生、护士开展当面交流，直接解答制度困惑、现场纠正科室误区，让更多的临床一线员工充分地理解制度规范流程的正确含义。

危急值管理制度的建立主要是行政管理部门以法律法规为基础，依据自身医院实际情况所制定的具体实施流程，以便于开展各项医疗管理工作[9]。若仅就制度内容进行培训、简化制度查询方式等举措，对于制度本身执行程度的改善是远远不够的。而医院各级各类制度的执行与落实需要医护人员及管理部门的相互配合与共同监督[10]。基于此，笔者以PDCA循环理论为基础，开展每月一次的专项督查，检查方式以追踪法为主、台账查阅为辅，具体方式为随机抽取当日医技科室产生的危急值项目若干条，追踪至住院病房护士、临床医生查看危急值记录与处置情况，必要时邀请患者本人参与制度落实的效果追踪，既体现了院方主动邀请患者参与医疗安全的管理理念，又能帮助科室提升医疗服务满意度。

3.3建立危急值管理相关质量监测指标，评价改进成效

通过建立危急值管理相关质量监测指标对医疗服务的流程或结果进行可量化的测量，作为监测评估及改善医疗服务质量与适当性的依据，以达到持续改进的目的[11]。结合文献分析与工作实际：督查力度不足、台账资料登记不完整、医护技人员对危急值制度落实的有效性等均对危急值管理质量造成不良影响。本研究结果显示，危急值报告记录本登记完整率在2019年6月前相对较低，主要原因是除检验科外的其他医技科室对于危急值的敏感度较低，放射科与部分实验室工作人员对病历号、危急值项目填写不规范、字迹辨识不清，经过与如上科室多次沟通协调，科内将此内容作为质控会常规通报内容，且在全院更新《危急值报告记录本》后再次接受了危急值专题培训，提升了全科人员对于危急值管理制度的理解程度。

3.4 持续推进基于全流程的闭环管理危急值信息化建设

通过第二轮满意度调查可得知，在主管部门最应加强的管理举措中，危急值信息化建设仅次于制度更新与知晓方式，占比19.4%。其原因在于医院目前采用纸质登记、电话点对点通知的方式。此方式虽安全可靠、传达信息及时，但存在浪费人力成本的现象。同时，全院范围内产生的危急值散落在数个医技检查科室，当前的信息系统无法将全流程数据进行实施追踪，需手工到各相关科室采集，导致危急值闭环管理存在难度[12]。

与此同时，在我国人工智能高速发展的大环境影响下，智慧医疗助力信息化建设，可以减轻临床医护人员工作量且有利于提升危急值管理效率，确保患者安全。目前，医院正大力推动信息化建设，重点开发危急值监管系统，通过实验室信息管理系统、医学影像存档与通讯系统以及其他检查检验系统的有效连接，将来自12个医技科室发出的危急值结果传递到医生、护士工作站，依托信息化手段进行监控，设置危急值追踪平台、质控时间维护与提醒、检验/检查项目字典、上报处置记录来实现全闭环管理，最终帮助临床、医技与行政管理科室各类人员高效落实危急值管理，保障患者的生命安全。