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危急值是指某项或某类检验、检查结果极度异常，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到讯息，迅速给予患者有效的治疗或干预措施，才有可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会[1,2]。设置合理的危急值项目和限值，能够自动提醒医护人员警惕特殊病例和危重症病例，确保能够第一时间对患者进行抢救，是推动医疗质量和医疗安全进步的重要手段[3]。胎心监护是检测胎儿健康的重要手段，设置胎心监护的危急值对于母婴安全都有着重要的意义[4,5]。但在门诊开展胎心监护危急值仍存在一定的困难，需要从管理层面介入干预，做好一系列的工作安排，才能确保相关工作的顺利开展。对医院门诊胎心监护危急值管理的方法与成效进行了总结，医院自2019年1月起对胎心监护危急值上报实施规范化管理，2018年为实施前，2019年为实施后，进行了探讨。
1 落实门诊胎心监护危急值管理的实践1.1 统一制定胎心监护危急值报告流程2019年之前，医务科未统一制定胎心监护危急值上报流程，无统一危急值登记本，导致危急值上报不规范，存在登记不及时、记录不清、漏记、医护交接不清、缺少持续追踪等情况。2019年之后统一制定了相关标准，采用人工口头报告方式，实行首诊负责制。设计并应用危急值报告登记本，见表1,详细记录危急值响应和处理情况。发现胎心监护危急值5 min内电话或现场通知到主管医生，如遇特殊情况，如就诊医生不明确，可直接联系产科门诊主任或当日最高年资医生，医护双方确认后在危急值登记本上记录。填写转科交接单，专人护送至病房、产房或手术室。
表1 危急值报告登记本 [url=]导出到EXCEL[/url]
危急值报告登记本 | 姓名 | 健康号 | 床号 | 危急值
内容 | 报告
时间 | 医技科室
姓名与工号 | 接受者 | 接收
时间 | 接收报告
医生姓名
与工号 | 接收报告
责任护士
姓名与工号 | 备注
(结局) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
1.2 明确与统一门诊胎心监护危急值项目和限值门诊胎心监护多为产前胎儿监护。产前胎心监护多采用无应激试验(non-stress test, NST),指在无规律宫缩或其他刺激下，用胎心监护仪描记胎心率曲线，观察胎动后胎心率的变化，以此来评估胎儿宫内状况。2019年之前医院未统一、明确胎心监护危急值项目及限制，导致监护判读缺少统一理论依据，存在很大的主观臆断。如监护观察时间过短、危急值限值过宽等，从而导致过多的假阳性。2019年之后，采用了加拿大妇产科医师学会(the society of obstetricians and gynaecologists of canada, SOGC)标准，即无应激试验判读方法对照标准，将无应激试验分为正常、不典型、异常。而异常无应激试验即认定为胎心监护危急值项目。
1.3 加强危急值报告制度的监管医务科采用线上及线下现场讲座的方式，定期对全院医务人员进行危急值报告制度的培训，提高医务人员对危急值的重视度。每月抽查各诊室危急值登记本，查看危急值汇报、接收、处置是否及时，全流程追溯危急值处理流程中每一个节点的执行情况，发现问题及时反馈整改，保证危急值管理制度落实到位。
1.4 加强监护专职人员的业务培训定岗定责，定期对监护人员进行理论培训及实践指导。对于新轮转人员进行为期三个月带教培训，届时必须通过考核合格方能独立顶岗。医护每月组织两次交流讨论，对平时存在的胎心监护疑问图形及危急值患者预后情况进行交流探讨，持续质量改进。
2 规范化管理后的效果据统计实施前的2018年共上报胎心监护危急值55例。其中21例符合SOGC异常NST标准。其他34例存在下列情况，监护观察时间不够20例，危急值限值过宽12例，仰卧位低血压综合征2例。21例符合标准的危急值中，剖宫产18例，阴道分娩3例。18例剖腹产孕妇中，确诊胎儿窘迫17例，其中脐带因素9例，羊水因素2例，胎盘因素3例，其他因素3例。
实施后的2019年共上报胎心监护危急值60例。其中45例符合SOGC异常NST标准。其他15例存在下列情况，监护观察时间不够1例，未遵循SOGC异常NST标准而危急值限值过宽14例。45例危急值中剖宫产21例，门诊复查排除假阳性的有8例，住院复查排除假阳性的有16例。21例剖宫产孕妇中确诊胎儿窘迫21例，其中脐带因素8例，羊水因素8例，胎盘因素2例，其他因素3例。
3 体会3.1 完善危急值限值的评价充分解读SOGC标准，并参照执行。避免因主观因素导致危急值限值过宽，从而导致过多的假阳性。过多的假阳性率会导致临床医生对监护人员的信任度下降，影响医护的警觉性，同时也增加临床工作负担，无法保障医疗安全[6]。对于NST异常孕妇，应全面评估胎儿状况，最终确定危急值。并对危急值患者进行持续追踪，根据分娩结局，新生儿预后来回顾性分析，有利于提高监护人员的临床诊断思维及判断敏感度。
3.2 延长监护时间及选择监护时机的必要性异常的NST图形不一定是胎儿宫内窘迫的表现，胎儿在睡眠周期，使用某些镇静类药物，检查体位不当，母体发热等因素也会导致胎心率加速不足，胎心基线变异减少，胎心异常等状况的发生。这就涉及到胎心监护检查注意事项的充分告知，尽可能排除不良干扰因素，降低假阳性率的发生。
总之胎心监护危急值报告制度的制定与实施，可有效降低妊娠期不良事件的发生率，降低新生儿窒息、胎儿窘迫等并发症发生。正确解读胎心监护图形，可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。
胎心监护作为评估胎儿宫内状况的有效手段，也存在一定的局限性，对于达到危急值标准的一类图形，也存在一定的假阳性率，如何识别真正危急的图形，完善胎心监护危急值限值的设置，挽救胎儿的生命安全，从而完善相关管理效果[7]。
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