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“危急值”（Critical Values）是指当出现这种检验或检查结果时，患者可能正处于有生命危险的边缘状态，应迅速给予患者有效地干预措施或治疗，否则就有可能出现严重后果[1,2,3]。治疗药物监测（therapeutic drug monitoring, TDM）是通过测定患者体内的药物暴露、药理标志物或药效指标，利用定量药理模型，以药物治疗窗为基准，制定适合患者的个体化给药方案[4,5]，从而提高药物疗效，减少毒副作用，降低药物治疗成本。
TDM最主要的作用在于保证疗效的同时预防不良反应的出现，并为药物过量中毒和体内药量严重不足的诊断和处理提供了必要的实验室依据[6]。当TDM结果出现危急值时，即预示着药物毒副作用的出现，或者患者体内的药量远未达到治疗剂量，此时患者的用药和治疗呈现出了重大的隐患。
目前，针对TDM中出现的危急值的数据分析较少，已有文献多关注的是危急值制度的制定和管理方面的内容[3,7,8]，所以有必要定期对我院已开展的13项治疗药物监测项目的危急值数据进行回顾性分析，以期更好的结合临床来完善其治疗窗的范围和危急值上、下限的设置。
1 材料与方法1.1 一般资料收集2019－2020年在我院进行TDM的患者的检测结果及所产生的危急值的数据。危急值均按照本院危急值报告制度所设置的限值进行统计（表1），并记录检验日期，患者登记号，姓名，科室，检验项目，检验结果，临床联系人，联系时间，报告人，备注等内容。
1.2 仪器与试剂Waters1525高效液相色谱仪，Waters2489紫外检测仪，甲醇为色谱纯，水为超纯水；西门子全自动生化分析仪Viva-ProE（均相酶免疫分析法），西门子公司配套检测试剂、定标液和质控，BIO-RAD371-373；AUW120D电子天平，SCILOGEX MX-S旋涡混合器，LG16-A高速离心机，DS3120超声波清洗机。治疗药物监测中所有的质控均在控，全国临床检验室间质量评价均为通过（成绩100%）。
1.3 数据分析使用LIS系统查询TDM中的相关数据，根据“危急值报告记录与处置登记本”统计所产生的危急值数据，所得数据利用SPSS21.0和EXCEL2019进行统计分析。
发生率：将某个TDM项目出现的危急值数量在该项目检测总量中的占比定为该项目的危急值发生率（危急值发生率=该项目危急值例数/该项目检测例数×100%）。
构成比：将某个TDM项目出现的危急值数量在所有项目危急值总量中的占比定为该项目的危急值构成比（危急值构成比=某项目危急值例数/危急值总例数×100%）。
表1 13项治疗药物监测项目的危急值数据统计表 [url=]导出到EXCEL[/url] Tab 1 A statistical table of critical values for 13 therapeutic drug monitoring projects
2 结果2.1 危急值的发生率2年间本院共进行治疗药物监测47 459例次（图1），报告危急值4 152例次，危急值的发生率为8.7%（表1）。其中，与2019年（9.1%）相比，2020年检测中危急值的发生率已经下降（8.4%）。
各个TDM项目高、低危急值的发生率具有较大的差异。53.8%的项目以低于下限的危急值为主（图2）。
危急值发生率最高的项目为PHT（62.0%，68.4%），发生率最低的项目为FK（4.2%，4.2%）和MHD（5.4%，4.2%）。
 图1 2年间TDM检测例数对比图 [url=]下载原图[/url] Fig 1 Comparison of TDM detection cases in two years.
 图2 各个项目高、低危急值的对比图。 [url=]下载原图[/url] Fig 2 Comparison of the high and low critical values of each item.
2.2危急值的构成比2年间危急值构成比最高的3个项目分别为：VRC（24.0%）、FK（19.3%）和VPA（13.6%），即56.9%的危急值都来源于此3个项目（图3）。
 图3 2年间TDM中所产生的危急值的构成比图。 [url=]下载原图[/url] Fig 3 Percentage chart of critical value datas generated of TDM in two years.
2.3 危急值的科室分布危急值发生率前3位的科室分别为：感染科、移植科和神经内科。
2.4 出现危急值的患者的基本情况64.0%为男性；53.0%为18~60岁的患者（表2）。
表2 出现危急值的患者的基本情况表 [url=]导出到EXCEL[/url] Tab 2 Table of the basic condition of the patient with critical values
3 讨论3.1 危急值的设定本文在危急值的统计中，不仅设定了危急值的上限，而且将常规危急值的概念拓展到下限，因为低于下限的血药浓度对患者也具有很大的治疗风险（治疗无效或低效，延误病情的控制等），即药物过量和给药严重不足同样重要。
危急值虽然是检验科室的常规设置，但是现阶段国内各实验室关于危急值项目及其限值多是以国内外文献报道或临床需求为参考而经验性设置的[9,10]，没有统一的标准。本实验室的危急值限值是参考相关文献和指南[2,11,12,13,14,15,16]，以药物的治疗窗、疗效、不良反应和试验方法等为基础，并与本院相关临床科室协商后确定的。
通过定期对危急值数据的回顾性分析可看出关于TDM治疗窗的统一和其危急值限值的确定都还有待商榷。
3.2 危急值中的假阳性结果TDM区别于一般的检测项目，因患者依从性、监测时机的选择和样本的采集时间等多方面的因素易出现“假性”结果[7]，如患者漏服药物就会出现“假低”数值；服药后采血会出现“假高”数值等，这些都会严重影响其结果的参考价值，造成临床误读，甚至造成医疗过失[17,18]。所以我们在监测中要特别注意排除假性结果的干扰，将可以用作识别剂量不足或过量的[19] TDM监测灵活准确的应用于临床。
3.3 危急值发生率差异较大的原因本实验室已常规开展了13个TDM项目，各个项目的危急值发生率差异较大，尤其是将危急值下限纳入统计后发现，多数项目的危急值是以低于下限的为主（如FK、VPA）。
某些项目的危急值发生率较高的原因可能为，各种指南关于其治疗窗和限值的范围均有所差异[12,13,14]，且覆盖的多为重症患者，其疾病、联合用药等情况复杂，临床中患者的主动监测意识也较弱，故监测中极易出现危急值（如VRC、VAN和Dig）。这一现象与已有文献报道的内容相吻合[20,21,22,23]。
与之对应的是，有些项目（如LTG、MHD）纳入TDM监测的时间较短，临床数据较少，其血药浓度受联合用药（如抗癫痫药物，多为肝药酶诱导剂或抑制剂）的影响较大，经验性用药时其血药浓度达标率也较低[24,25]。另外，这些项目的监测主体多为门诊儿童患者，依从性较差，经常出现漏服药物的情况，这就导致了其危急值发生率偏低，且出现的多为低于危急值下限的报告。
如果能够将不同的疾病、治疗方案、不良反应等疾病因素与患者的自身差异（基因、性别和年龄）等因素相结合，制定出精准灵敏的个体化危急值指标，就能更好的满足临床需求，服务于患者。
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