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FOCUS-PDCA 程序在ICU 留置导尿患者导管相关尿路感染风险管理中的应用
何连艳 邬敏志 黄海英 杨维
【摘要】目的探讨FOCUS－PDCA 程序的流程和方法在重症监护室( ICU) 留置导尿患者导管相关尿路感染( CAUTI) 风险管理中的应用效果。方法选取2016 年1—8 月我院ICU 收治的898 例CAUTI 留置导尿患者为实施前，采用FOCUS－PDCA 程序流程和方法中的9 个步骤分析发生CAUTI 患者风险管理中各个环节，查找出ICU 留置导尿患者CAUTI 发生影响因素，制定出整改方案。将整改方案实施于2016 年9 月至2017 年5 月我院ICU 收治纳入标准的924 例留置导尿患者为实施后，并将FOCUS－PDCA 程序流程和方法中的9 个步骤贯穿于患者CAUTI 风险管理的全过程，发现新问题即进入新一轮FOCUS－PDCA 循环中。比较两组留置导尿患者CAUTI 风险管理中各个环节护理质量合格率及CAUTI 发生率。结果实施后患者CAUTI 发生率明显低于实施前患者，差异有统计学意义( P ＜ 0． 05) 。结论将FOCUS－PDCA 程序的流程和方法的9 个步骤贯穿于ICU 留置导尿患者CAUTI 风险管理的全过程中，通过提高护理人员在患者CAUTI 风险管理中依从性和各个环节护理质量合格率，从而全面有效降低了ICU 留置导尿患者CAUTI 发生率。
【关键词】FOCUS － PDCA; 留置导尿; 尿路感染;
导尿管相关性尿路感染( catheter － associated urinarytract infection，CAUTI) 是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48 h 内发生的泌尿系统感染［1］，是临床上最常见的一种感染。ICU 患者因自身原因或病情监测需要，会留置导尿管，留置导尿是一项有创操作，而ICU 患者因病情影响免疫力低下，机体抵抗力下降，使得ICU 留置导尿管患者在住院期间发生泌尿道感染的危险性是未留置导尿管患者的3 倍［2］。CAUTI 一旦发生，不仅导致病情恶化，延长住院时间，而且增加其他疾病的发病率、死亡率和医疗成本［3］。有研究显示，采取行之有效的预防感染策略， 17% ～ 69% 的CAUTI 是能够预防的［4］。FOCUS － PDCA 程序是美国医院组织创造的结合聚焦问题( FOCUS) 和改进问题两个阶段的持续质量管理改进模式，包括寻找( find，F) 、组织( organize，O) 、澄清( clarify，C) 、理解( understand，U) 、选择( select，S) 、计划( plan，P) 、实施( do，D) 、检查( check，C) 和执行( act，A) 共9 个步骤。本研究采用FOCUS － PDCA 程序流程和方法，将程序的9 个步骤贯穿于患者CAUTI 风险管理的全过程，有效有效降低了ICU留置导尿患者CAUTI 发生率，现报道如下。
1 资料与方法
1． 1 一般资料
选取2016 年1 月至2017 年5 月我院ICU收治纳入标准的1822 例留置导尿患者作为研究对象，病例纳入标准: ( 1) ICU 留置导尿或留置导尿管拔除48 h 内者。( 2)留置导尿时间超过2 d 者。排除标准为: 干预措施前诊断为尿路感染或有尿路感染临床症状者。按时间2016 年1—8 月924 例患者为实施前， 2016 年9 月至2017 年5 月898 例为实施后，实施后男543 例，女381 例; 年龄: 16 ～ 90 岁，平均年龄( 61． 78 ± 15． 37) 岁; 疾病类型: 呼吸系统疾病268 例，神经系统疾病234 例，颅脑损伤112 例，多发性外伤202 例，消化系统疾病92 例，其他16 例; 大便失禁24 例。实施前男498 例，女400 例; 年龄: 15 ～ 89 岁，平均年龄( 60． 91 ± 15． 60) 岁; 疾病类型: 呼吸系统疾病259 例，神经系统疾病228 例，颅脑损伤108 例，多发性外伤197 例，消化系统疾病90 例，其他14例; 大便失禁20 例。两组患者性别、年龄、疾病类型等一般资料比较差异无统计学意义( P ＞ 0． 05) ，具有可比性。
1． 2 方法
实施前898 例留置导尿患者采用常规方法进行CAUTI 风险管理，有78 例发生CAUTI，采用FOCUS－PDCA程序流程和方法中的9 个步骤，针对ICU 留置导尿患者CAUTI发生影响因素，遵照FOCUS － PDCA 的工作程序［5］进行风险管理，具体如下。
1． 2． 1 寻找问题( find，F)
确定“降低ICU 留置导尿患者CAUTI 发生率”为研究主题，对898 例患者CAUTI 风险管理各个环节进行回顾性分析，寻找ICU 留置导尿患者CAUTI 发生的可能影响因素，选出需要改进的程序和流程，运用FOCUS－PDCA 程序流程和方法中的9 个步骤，对患者风险管理进行持续质量改进。
1． 2． 2 组织( organize，O)
成立以ICU 护士长为责任人，护理部副主任、1 名医院院感成员、1 名ICU 主治医师及以上职称医师、2 名ICU 主管护师及以上护理人员为成员的持续质量改进专项小组。实行三级管理制度即护理部和院感科每月对科室CAUTI 风险管理中各个环节护理质量进行一次检查，科室负责人不定时对护理人员在风险管理中各个环节护理依从性和质量进行检查，责任到人，并与绩效挂钩。小组成员通过查阅相关文献、咨询专家、专项小组讨论等多种方式相结合的形式，制订出降低ICU 留置导尿患者CAUTI 风险管理持续质量改进计划，协助风险管理持续质量改进计划实施。
1． 2． 3 澄清( clarify，C)
2012 年美国CDC 监测住院患者CAUTI 发生率为1． 4 ～ 1． 7 例/1000 导管日，2016 年1 月-2016 年8 月我院ICU 收治的898 例留置导尿患者中CAUTI发生率为11． 13 例/1000 导管日，远高于以上参照。按照我国2011 年发布的留置尿管预防CAUTI 的护理指南要点，以及杨青兰研制的“重症患者导管相关性尿路感染影响因素观察表”［6］，对2016 年1 月—2016 年8 月我院ICU 收治的898例留置导尿患者CAUTI 风险管理各个环节进行回顾性分析。设定将ICU 留置导尿患者CAUTI 发生率由2016 年1 月至2016 年8 月11． 13 例/1000 导管日降低至5 /1000 导管日以下。
1． 2． 4 理解( understand，U)
通过调查，发现ICU 留置导尿患者CAUTI 发生率居高不下的主要原因有: ( 1) 患者因素。年龄、性别、病情、大小便情况、机体抵抗力。( 2) 操作者因素。工作年限、对CAUTI 认知不足、责任心不强、预防依从性低、学历、职称。( 3) 管道因素。管道材质、型号、密闭状态、引流袋种类和放置等。( 4) 操作规程因素。留置导尿需求评估合理性、导尿管留置时间评估合理性、留置导尿操作规程是否规范、流程是否合理。( 5) 尿管维护因素。倾倒引流液的收集桶处理不正确、留置导尿固定方式不正确、膀胱冲洗方法与频率、会阴冲洗与频率、引流袋的更换等。( 6) 其他。缺乏合理的护理质量评价指标、操作和维护监管不到位。
1． 2． 5 选择( select，S)
小组成员通过多次会议讨论，确定为护理人员责任心和CAUTI 认知不足、对ICU 留置尿管患者缺乏合理的护理质量评价指标、留置尿管操作流程不规范、操作和维护监管不到位、留置时间过长是导致CAUTI 发生率居高不下的主要原因。特别要注意病情严重、抵抗力差、留置时间较长的老年女性患者。
1． 2． 6 计划( plan，P)
制定出有针对性计划排行表: ( 1) 制定出合理的ICU 留置尿管患者护理质量评价指标。( 2) 修订工作制度，完善留置导尿和维护工作流程，确定三级监督管理制度，与护理人员个人绩效挂钩。( 3) 制定出护理人员CAUTI知识、新流程、工作制定、监督制定的培训。( 4) 责任人每月定期组织小组成员召开会议，分析计划排行表的执行情况，并对留置尿管患者风险管理各个环节进行质量分析。( 5) 发现风险管理各个环节不足之处，制订出新一轮计划排行表和整改措施。
1． 2． 7 实施( do，D)
针对影响ICU 留置导尿患者CAUTI 发生率主要因素，小组成员采用头脑风暴法，结合科室实际情况，制定出更细化、更符合本院院情的ICU 预防CAUTI 的控制措施和各项操作流程，由医院－ 护理部－ 院感科审核通过，护理部、院感科－ ICU 护士长－ 个人形式监督实施，于2016年9 月至2017 年5 月我院ICU 收治纳入标准的924 例留置导尿患者实施改进。
1． 2． 8 检查( check，C)
在实行整个计划的过程中，每月在由专项小组负责任组织全体成员召开会议，将护理部、院感科及科室内部自行检查出问题进行汇总和反馈，对问题进行讨论，收集大家意见，对操作流程进行整改、完善，保持持续改进。
1． 2． 9 执行( act，A)
经医院－ 护理部－ 院感科－ ICU 相关专家反复论证，将新制定的监督制度、护理质量评价指标、操作规程进行公布并落实。加强ICU 护理人员CAUTI 相关知识培训，科室请院感专家开展CAUTI 预防知识讲座或教育，提高护理人员对CAUTI 认知和责任心。圈长督促护理人员掌握留置导尿患者护理流程、预防CAUTI 指南、手卫生以及预防CAUTI 各项护理实践操作，并进行考核，考核成绩与绩效挂钩。
1． 3 评价标准
CAUTI 诊断标准［9］: 患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，尿检白细胞男性≥5 个/高倍视野，女性≥10 个/高倍视野，并符合病原学诊断标准之一: ( 1) 尿培养革兰氏阳性菌≥104 cfu /ml，革兰阴性杆≥105 cfu /ml。( 2) 膀胱穿刺尿液培养≥103 cfu /ml。( 3) 新鲜尿液离心后显微镜检查，在每30 个视野中有半数视野见到细菌。CAUTI 发生率评价: 留置导尿管患者中泌尿道感染人数/患者留置导尿管总日数× 1000‰ = 每1000 个导管留置日的导尿管相关尿路感染发病率［1］。
1． 4 统计学处理
采用SPSS 19． 0 统计学软件对数据进行录入和分析，计数资料比较采用两独立样本的χ2 检验。检验水准α = 0． 05。
2 结果( 表1)
3 讨论
置导尿管是ICU 患者常见的一项基本诊疗操作，是治疗排尿困难、准确记录尿量、监测膀胱压力等的主要途径［7］。但有研究显示，CAUTI 的发生有70% 的尿路感染与留置尿管相关， ICU 高达95%的尿路感染与长期留置尿管有关。由于ICU 患者病情危重、抵抗力下降、多种侵入性操作与置管机会多、环境密闭细菌容易滋生，因此CAUTI 感染的菌种比较复杂，而且症状被基础病掩盖，导致感染难以控制。而CAUTI的发生不利于原发疾病的治疗，无形中增加患者的痛苦，加重社会及家庭的经济负担，甚至导致菌血症、败血症或尿道热，增加患者的病死率［8］。2012 年美国CDC 监测住院患者CAUTI发生率为1． 4 ～ 1． 7 例/1000 导管日，而我国文献报道高达7． 4 ～ 13 例/1000 导管日［1］。因此，探索有效的降低CAUTI发生率管理方法是临床上亟待解决的问题。
表1 结果显示，实施后患者CAUTI 发生率明显低于实施前，差异有统计学意义( P ＜ 0． 05) 。分析原因: 其一、FOCUS－ PDCA 程序作为一种自上而下、具有系统性和逻辑性的质量管理工具，能科学地应用数据来探讨潜在问题和分析程序中的关键环节，从而有效控制操作过程质量和风险，提出质量改进措施并有效实施［6］。本研究将通过对前期工作回顾性分析，寻找ICU 留置导尿患者CAUTI 发生的可能影响因素，选出需要改进的程序和流程，确定“降低ICU 留置导尿患者CAUTI 发生率”为主题，将FOCUS － PDCA 程序流程和方法中的9 个步骤贯穿于患者CAUTI 风险管理的全过程，运用“重症患者CAUTI 影响因素观察表”对前期患者病历资料进行回顾性分析，分析ICU 留置导尿患者CAUTI 的发生主要影响因素和风险管理过程中存在的关键问题。成立持续质量改进专项小组，小组成员通过查阅国内外相关文献、多次会议讨论，制定出合理的ICU 留置尿管患者护理质量评价指标、修订工作制度、完善留置导尿和维护工作流程、确定三级监督管理制度、制定出护理人员CAUTI 培训计划、反馈分析每个月问题等整改措施，由专人负责监督、检查和反效果。遇到新的问题，进行新一轮的FOCUS － PDCA 程序，不断循环往复直至持续降低ICU 留置导尿患者CAUTI 的发生率。其二、据文献报道，导致CAUTI 发生的原因除去患者自身疾病因素以外，尿道口污染、病原体经尿管和尿道间隙上行感染、尿管与集尿袋连接处污染、集尿袋开口阀门污染、膀胱冲洗等是医源性感染最主要的因［9 － 10］。留置导尿管患者的护理及维护所涉及的操作环节多、步骤繁琐，不像导尿术已有操作规范和考评标准［11］。本研究采用FOCUS － PDCA 程序流程和方法找到问题关键，小组成员运用头脑风暴法，通过反复商议、论证，制定出更细化、更符合本院院情的ICU 留置导尿管患者护理及维护操作流程、护理质量评价标准及三级管理监督机制，规范了各项操作，提高了护理人员依从性，从而降低ICU 留置导尿患者CAUTI 的发生率。
总之，由此可见，将FOCUS － PDCA 程序的流程和方法的9 个步骤贯穿于ICU 留置导尿患者CAUTI 风险管理的全过程中，通过提高护理人员在患者CAUTI 风险管理中依从性和各个环节护理质量合格率，从而全面有效降低了ICU 留置导尿患者CAUTI 发生率，值得临床推广应用。
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