案例︱分级护理、用药不规范，造成一级乙等医疗事故，负主要责任

01

2019年11月12日，患者周某某（64岁）因“左髋部摔伤”被送至某医院住院治疗，诊断为“左股骨转子间骨折”。2019年11月13日实施“左侧股骨转子骨折闭合复位＋内固定术”手术治疗，术后一级护理。
2019年11月14日，术后第一天，患者出现言语错乱，医方考虑为术后谵妄，给予奥氮平片5mg口服，但效果差。
2019年11月15日，请神经外科、心外科医师会诊后，给予氟哌利多等应用，效果仍欠佳，遂转入心外ICU进一步观察。患者术前有长期大量饮酒史（注：患者妻子陈述：每天饮酒约500ml），因病突然戒酒，医方考虑酒精戒断综合征，为避免骨折部位再次出现断裂情况，给予右美托咪定、地西泮等对症支持治疗。
2019年11月19日，患者各项生命体征平稳，戒断与谵妄症状改善，无强烈拮抗行为，患者家属要求转出重症监护室，经重症监护室医师评估后转科。
2019年11月20日，转入神经内科，因患者仍有谵妄状况、言语混乱、烦躁，20日18时40分至次日凌晨5时，医方三次给予地西洋药物共计80mg静滴。医方医嘱改为二级护理，未再行心电监护。
2019年11月21日18时42分，患者家属发现患者呼吸停止、昏迷，遂紧急呼叫医务人员，医务人员立即至患者床旁，触摸大动脉搏动消失，立即给予胸外心脏按压、气管插管等抢救治疗后，患者恢复心音及部分自主呼吸。
后患者一直呈植物人状态，经治疗未好转，于2019年12月30日出院。

02
患者家属认为，医院在对患者的治疗、护理过程中存在医疗过错，构成医疗事故，遂申请医疗事故技术鉴定。
医方认为，患者植物人状态为心跳呼吸骤停引起缺血缺氧性脑损伤所致。
患者家属认为，虽然患者植物人状态是因为缺血缺氧脑损伤造成的，但出现缺血缺氧性脑损伤正是由于医院的用药、护理过错造成，是造成患者人身损害后果的直接原因。
经医疗事故技术鉴定，本案例构成一级乙等医疗事故，医方承担主要责任。
后患者于2021年2月14日因呼吸衰竭死亡。

03
医疗事故技术鉴定分析认为：
一、医方药物应用及应用管理不规范
1、右美托咪定配比浓度为8ug／ml（400ug÷50ml），明显大于说明书要求的4ug／ml，用药不规范。根据该药说明书，过量使用会造成心动过缓、低血压甚至心跳停止。
2、2019年11月20日18时40分至次日凌晨5时，医方三次给予地西洋药物共计80mg静滴，其剂量虽未超过《苯二氮卓类药物临床使用专家共识》推荐的对酒精戒断综合征患者使用的最大剂量，但超过了地西泮药物说明书24小时内总量40-50mg的剂量要求。依照广东省药学会《医疗机构超药品说明书用药管理专家共识》要求，“超说明书用药申请应经医院药事管理委员会及伦理委员会批准”，医方未履行申请报批手续（医方病历中未见按程序申请、报经原审法院药事管理及伦理委员会批准的记录），其药物应用管理不规范。
根据地西泮说明书，该药为长效苯二氮卓类药物，为中枢神经系统抑制药，可引起中枢神经系统不同部位的抑制。该药使用过量会出现持续的精神错乱、严重嗜睡、抖动、语言不清、蹒跚、心跳异常减慢、呼吸短促或困难、严重乏力。随着用量的加大，临床表现可自轻度的镇静到催眠甚至昏迷。
二、医方对患者护理分级管理不规范，病情观察不严密
该患者术后发生谵妄，11月20日转入神经内科后，因仍有谵妄状况，言语混乱，烦躁，医方从20日18时40分至次日凌晨5时超说明书给予地西泮治疗，但医方医嘱为二级护理，未行心电监护，不符合《综合医院分级护理指导原则（试行）》规定的“对病情随时可能发生变化的患者”应行一级护理的原则，不利于对患者心率、呼吸、血氧饱和度等病情变化的严密观察，不利于及时采取诊疗措施，其护理分级管理不规范，对患者病情观察不严密。
三、医方超说明书使用镇静药物，用药后未严密观察病情，未及时发现病情变化，导致患者心跳呼吸骤停引起缺血缺氧性脑损伤的过失行为与患者目前呈植物状态的损害后果之间有因果关系。
四、患者高龄，有高血压、陈旧性脑梗塞、长期饮酒史，为术后谵妄发生的高危因素，故医方承担主要责任。

04
患者家属认为，医院医疗过失明显严重，患者呈植物人状态在ICU治疗长达一年三个月直至死亡，本医疗事故给患者及其家人带来了巨大的人身和精神损害，遂向法院起诉，要求医院赔偿相关损失。
一审法院依据医疗事故技术鉴定结论，酌定医院承担本次医疗事故80％责任，判决医院赔偿患者家属49万余元。
一审判决后，医院不服并提起上诉。医院认为：对患者的治疗，诊断思路正确，治疗选药不违反医疗原则；术后采用的即是一级护理，并且持续监护7天，直至患者生命体征平稳之后，才根据二级护理的要求，在第8天改为了二级护理。
2021年6月15日，二审法院驳回上诉，维持原判。

【医案说法】
医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项，“分级护理制度”为其中的第4项。
根据《医疗质量安全核心制度要点》，“分级护理制度”是指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。
“分级护理制度”要求：1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定本机构分级护理制度。2.原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。3.医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整护理级别。4.患者护理级别应当明确标识。
此外，《综合医院分级护理指导原则（试行）》（卫医政发〔2009〕49号）第二章分级原则第九条：具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：（一）病情趋向稳定的重症患者；（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
本案中，该患者术后发生谵妄，11月20日转入神经内科后，因仍有谵妄状况，言语混乱，烦躁，医方从20日18时40分至次日凌晨5时超说明书给予地西泮治疗但医方医嘱为二级护理，未行心电监护，不符合《综合医院分级护理指导原则（试行）》规定的“对病情随时可能发生变化的患者”应行一级护理的原则，不利于对患者心率、呼吸、血氧饱和度等病情变化的严密观察，不利于及时采取诊疗措施，其护理分级管理不规范，对患者病情观察不严密，未及时发现病情变化，导致患者心跳呼吸骤停并引起缺血缺氧性脑损伤，经治疗后呈植物人状态，最终因呼吸衰竭而死亡。