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根本原因分析(RCA)
褚慎强 ( 上海富朗特动物保健有限公司，上海 金山 201615)
根本原因分析(RCA) 英文全称是Root Cause Analysis，它是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。在组织管理领域内，根本原因分析能够帮助利益相关者发现组织问题的症结，并找出根本性的解决方案。本文就RCA 在安全事故中的分析方法与读者共享。
事故对我们每个人来说并不陌生，在每天的工作和生活中经常能听到或者见到一些有关事故的报道。不管是煤矿爆炸事故、交通伤亡事故，还是电网漏电、有毒有害气体的泄漏等等。这些事故严重损害到人和财产的安全，是我们每个人不愿意看到，也不愿意听到的事情。无论是在高危行业还是较安全行业，每个工作人员都在渴望和追求安全。但我们的周边存在着各种事故隐患，一旦条件俱备，事故就可能会发生。所以要研究一定的方法和策略来控制和预防事故的发生。由此我们就从认识事故的概念，研究事故发生的机理等方面入手，来了解事故背后的真正原因，进而控制事故的发生。
多数问题都有不止于一种应对之法，这些各不相同的解决之法，对于企业来说亦有不同程度的资源需求。因为这种关联性的存在，就需要有一种最为有利的方案，能够快速、妥善地解决问题。因此，只顾解决表面原因、而不管根本原因的解决之法成为一种普遍现象，就不足为怪了。然而，选择这种急功近利的问题解决办法，治标不治本，问题免不了要复发，其结果是企业不得不一而再、再而三地重复应对同一个问题。可以想象，这些方法的累积成本肯定是惊人的。
我们来看一下，当意外/ 事故发生后，您会面临什么选择？
① 选择忽略未遂事件。
因为我们不愿花费资源去调查没有造成损失的事情。这个选择是小处精明而大处愚蠢。未遂是一个在无损失阶段找出问题的免费机会，防止它们将来伤害到我们。
② 选择找出谁要为事故受责和受罚。
当你们团队的人感觉这是调查的真正成果时，他们就不会报告事故，除非实在没有办法掩盖它们。这使得小问题恶化，直到它们变成大问题，实际上这是非常消耗成本的方法。
③ 关注每一个意外事件，并识别那些损失潜在性高的事件。
我们可以用行动表明，团队的目的是为了修正问题，而不是为了怪责。当这成了一个文化，它的成功就不会局限于安全领域——整个团体的机能将更完善。关键是，如何关注每一个意外事件，从而找出问题所在？
所谓根本原因，就是导致我们所关注的问题发生的最基本的原因。因为引起问题的原因通常有很多，物理条件、人为因素、系统行为、或者流程因素等等，通过科学分析，有可能发现不止一个根源性原因。根本原因分析法(RCA) 起源于美国海军核部门。1979年三里岛核反应堆溶化及随之而来的国家实验室对核反应堆操作研究的审查，促使RCA 在核工业及政府核武器研究领域得到广泛的传播。经过30 年的发展，根本原因分析法已广泛应用在石油、化工、煤矿、电力、制造等行业，被证明是非常实用有效的事故分析方法。
进行RCA 的主要目标是要发掘原因所在。通常RCA 分成三个阶段：第一阶段是进行RCA 前的准备，在这个阶段我们需要组成RCA 团队，组织者为RCA运作的主要负责人( 要有相关专业知识并能主导团队运作)，成员要求具备批判性观点，并有优秀的分析技巧。然后是要进行事件调查与资料收集，事件调查主要是为了能给后续分析提供佐证，避免重要细节随着时间而淡忘。资料收集：访谈人员、设备调查、书面记录、发生地点和方法流程等内容。最后是事件还原并确认问题。在这里首先要详细地叙述事件的发生始末( 包括人、时、地、如何发生)，同时利用“叙事时间表”“时间表”“时间序列表”等工具来确认事件发生的先后顺序。
第二阶段是要找出近端原因。这里的工作重点是确定发生什么事以及发生该事件最直接相关的原因。列出可能造成事件的程序、执行过程是否与设计相一致，另一方面评估设计的操作程序是否有问题；列出事件的近端原因( 人为因子、技术因子、设备因子、可控制及不可控制的外在环境因子、其他因子)；再收集资料以佐证近端原因，针对近端原因做即时的介入措施。这里我们可以采用“鱼骨图”、“原因树”和“推移图”等工具来找出近端原因( 图1)。
第三阶段为确认根本原因。从系统因素中筛选出根本原因，要确认：①当此原因不存在时，问题还会发生吗？②当原因被纠正或排除，此问题还会因相同因素而再发生？③原因被纠正或排除后还会导致类似事件发生吗？答案为【否】者为根本原因，【是】为近端原因；④列出与事件相关的组织及系统分类( 人力资源系统、资讯管理系统、环境设备管理系统、组织领导及沟通系统)。
第四阶段是找到根本原因后，就要进行下一个步骤：评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。这是另一个独立的过程，一般被称之为改正和预防。当我们在寻找根本原因的时候，必须要记住对每一个业已找出的原因也要进行评估，给出改正的办法，因为这样做也将有助于整体改善和提高。最后就可以开始制定和执行改进计划，进入PDCA 循环。
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