不良事件上报

国家卫生健康委办公厅2020年发布《三级医院评审标准（2020年版）》及2021年发布的《2021年度国家医疗质量安全改进目标》。将医疗质量安全不良事件放在重要位置，并明确提出持续改进要求。医疗质量安全不良事件系统报告对于专家及相关监测人员进行不良事件的数据分析和事件调查有重要作用，能够有助于识别重大的新发危害，并生成警报（如安全用药）、寻找到事件根本原因和影响因素，并有助于提出事件的相应补救措施和改良建议，从而提升医疗质量安全水平。

不良事件主要涉及以下几方面：

（1）临床相关。如药物、临床评估（诊断、扫描等）、医疗器械/设备、治疗过程等；

（2）程序相关。如知情沟通、护理、检测及审查实施、医院感染；

（3）行政相关。如文件记录，入院、转院及出院，基础设置（人员、设施、环境）；

（4）其他类型。如患者发生意外或攻击性行为，工作人员或第三方虐待患者等。

我国已经建立了非惩罚性的患者安全不良事件的主动学习和报告系统，但是如何确保医务人员对不良事件上报的准确和全面，还需要进一步完善。

首先要确定的就是医护人员主动上报不良事件是该惩罚还是该奖励？国内外以前都是惩罚性文化，犯了错就要惩罚的。后来发现这种方法不奏效，因此就有了非惩罚性的文化。

卫健委专家指出：“在激励机制方面可以采取正强化与负强化相结合的方式。即在医疗不良事件发生后，对于未报告者，无论是否出现医疗纠纷。都给予处罚甚至加重处罚；对于及时报告者，即便出现医疗纠纷均可以酌情处理。”

事实上关于不良事件上报国外早走在了前列。

英国国家患者安全机构（National Patient Safety Agency，NPSA）于2014年开始启动国家报告和学习系统（National Reporting and Learning System，NRLS），由医务人员自愿并匿名报告不良事件和无伤害事件（含隐患），已有超过90%的NHS（National Health Service, 英国国家医疗服务体系）组织连接NRLS。

美国退役军人医院采用通过严重程度评估得分（Severity Assessment Code，SAC）矩阵系统，从严重度层面将不良事件分为四级：

（1）灾难事件。即与患者自然病程或潜在病情无关的死亡或重大永久功能丧失（感觉、运动、生理或智力）的事件。这些后果由跌倒、未经授权的离开、殴打或其他犯罪等导致。

（2）严重事件。即与患者自然病程或潜在病情无关的永久性身体机能减弱（感觉、运动、生理或智力）的事件。

（3）中度事件。即增加两位及以下患者住院时间或提升护理水平的事件。

（4）轻度事件。即未受伤、未延长住院时间、也未增加护理水平的事件。

对于如何鼓励医务人员上报不良事件，卫健委表示，可以借鉴国外的经验，在美国有一个医疗质量安全法案，其中规定了医疗机构上报的不良事件不能作为法律的证据，对医生上报不良事件免责。这一定程度上解决了医务人员对于上报不良事件的后顾之忧。建立不良事件报告系统以后，鼓励医务人员去报告。这里分两种情况，一种情况是必须报告，也就是强制性报告，另一种情况是自愿报告。全世界包括中国一样都回归到一种公正的文化，不良事件上报以后，不是惩罚不惩罚的问题，重要的是把错误分享，再从这件事情本身进行处理，到底是奖励还是应该公正对待，回归到对事情本身。

借鉴国内外不良事件管理的工作理论和实践经验，结合国家宏观战略和医疗卫生服务需求，我国应建立科学化、规范化、专业化的医疗不良事件报告与学习系统，提供医疗不良事件上报、分析、反馈的一站式服务平台，从而为管理者的政策研究、医务人员的诊疗决策、公众的就医选择等提供强有力支撑。

通过运用PDCA管理工具对医院医疗安全（不良）事件进行持续质量改进，有效减少了可预防事件造成的潜在或实际伤害事件的发生，降低了医疗风险，达到了患者安全的目标。充分利用上报平台获取的数据信息，由熟知国内医疗环境的专业团队进行分析，准确识别严重不良事件的危险因素，关注数据之间的层级结构和关联性，运用相关统计分析方法，实现上报事件的横向和纵向对比，为提出针对性的改进策略提供可靠依据。

依据上报系统的目的、可获得数据的性质以及数据量，选择合适的分类方法，包括原因因素、严重程度、复发可能性、恢复类型以及影响因素等，明确要收集的指标和资料，简化报告文本填写内容，避免增加医务人员工作负担，提高医务人员上报意愿。设立专门接收报告及管理数据的机构，建立报告收集以及数据库管理机制，对上传报告进行主动筛选，并对上报者进行反馈询问，确保报告的规范性和事件的真实性。可采用数据加密技术，建立数据安全系统，保护隐私信息，杜绝信息泄露。

强调以循证方式对安全事件进行分析反馈与学习，更加注重分析报告的有效性，并组织事后学习。上报系统的主管部门不仅要及时对上报信息作出反馈，提出致力于改进医疗服务体系、服务流程或服务行为的建设性意见，还要对医疗质量安全事件进行分析评估并公开发布结果，为卫生行政管理人员、临床医务工作者、科研人员以及患者提供决策和质量改进的学习平台,真正实现不良事件报告系统助力医疗不良事件、促进医疗质量持续改进的最终目标。