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医疗不良事件的损失经济学研究
陈星伟，张焕金，蔡林儿
【摘要】 目的 探讨卫生领域的损失经济学问题，控制医疗不良事件，降低医疗服务成本，提升医疗服务效果。方法 循证医疗不良事件及损失经济学的相关定义，阐述医疗不良事件的基本形式，主要表现及原因，剖析其造成的卫生经济损失。结果 提出了医疗不良事件的“直接与间接”两种形式２４种表现；明确了损失经济学研究工作对医疗不良事件控制和节约卫生资源的重要意义。结论 医疗不良事件的损失经济学研究，是医院管理者迫切需要研究的重大课 题。 【关 键 词】 医疗不良事件；卫生经济；损失；损失经济学；感染控制；医疗纠纷
卫生经济学是研究卫生服务、人民健康与社会经济发展之间的相互制约关系、卫生领域内的经济关系和经济资源的合理使用，揭示卫生领域内经济规律发生作用的范围、形式和特点的学科［１］。卫生经济学的任务是运用经济学的基本原理和方法，研究卫生领域的经济活动和经济关系，研究经济资源在卫生领域的配置总量，分配结构，经济效益和调节方式等内容，从而揭示卫生服务领域中的经济活动和经济关系的规律，以便最优地筹集、开发、分配和使用卫生资源，达到提高卫生经济效益和社会效益的目的［１］。简言之，卫生经济学的任务就是研究卫生事件所造成的正、负效益，而其中关于负效益的研究，定义为卫生领域的损失经济学。作者探讨卫生领域的损失经济学问题，旨在控制医疗不良事件，提升医疗质量，深化医院内涵管理。
１ 研究背景
卫生经济学是一门新兴学科，我国引进卫生经济学概念是在１９８０年代初。当时，我国学者就已经认识到医院感染造成的经济损失给患者和社会带来了极大的经济负担［２］。近年来，就医院感染和医疗事故等医疗不良事件的经济损失分析研究，越来越引起人们的关注。２０１１年，国内学者首次提出了医院感染损失经济学，提倡利用经济学原理和方法分析、评估医院感染给患者及其家庭、医院、社会造成的损失和特点［３］。如何深层次剖析医疗不良事件的发生、发展机制，研究方法对策，进而减少其卫生经济损失，已经成为医疗管理者迫切需要研究解决的重大课题。
２ 相关定义
美国将医疗不良事件定义为由医疗导致的伤害，与疾病的自然转归相反，延长了患者住院时间，导致残疾［４］。在国内，医疗不良事件，是指患者在医院医疗过程中，凡是由于医疗系统的低能状态、医疗管理过失或医务人员医疗不当等原因，而给患者造成允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡［５］。医疗不良事件是导致卫生领域经济损失主要原因之一，其中院内感染、医疗差错所造成的经济损失已经引起了全世界专家学者的关注。作者认为，卫生损失经济学，就是用经济学的基本原理和方法，通过分析卫生资源运用和卫生服务供求中的低效、负效问题，研究规避造成卫生经济损失方法对策的学科，它是卫生经济学的一个分支。
３ 主要表现及原因分析
Ｌｅａｐｅ等［６］指出：降低错误和损失，必须认识医疗不良事件的成因，并制定出相应的预防措施。医疗不良事件根据其发生机制分为不可预防的不良事件和可预防的不良事件两类［７］，细分为２４种表现：①病人辨识事件（诊疗过程中的病人或身体部位错误）；②检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件；③手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件；④麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误，麻醉过程中不认真观察病情变化；⑤医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件；⑥烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤；⑦呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件；⑧管路事件：如管路滑脱、自拔事件；⑨输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件；⑩针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不良事件；瑏瑡药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件；瑏瑢特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品；瑏瑣医疗设备事件：设备故障导致的不良事件；瑏瑤院内感染相关事件：可疑感染暴发事件；瑏瑥跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面；瑏瑦公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件；瑏瑧治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件；瑏瑨伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤等事件；瑏瑩患者不满：患者或家属对工作人员不满；瑐瑠非预期事件：非预期重返ＩＣＵ或延长住院时间；瑐瑡患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件；瑐瑢医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良；瑐瑣不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处理导致的不良事件；瑐瑤其它事件。从医疗不良事件分类可以看出，医疗不良事件的主要原因包括个人疏忽、作业流程不良、工作环境不良、设备设施不良、耗材药品不良等。医疗不良事件的发生，除极少数为客观因素造成的，主要还是应该归因于主观因素，包括管理不善、制度不明、个人疏忽、责任心不强等，而这些可预防的主观因素导致医院感染和医疗差错造成的经济损失是巨大的。
４ 基本形式及造成经济损失情况
医疗不良事件造成的经济损失通常包括直接（有形）经济损失和间接（无形）经济损失。作为医疗不良事件的重要方面，发生医院感染患者的药费、治疗费、处置费均在不同程度发生改变。医院感染不但增加了患者的经济负担，也延长了住院日，增加了医务人员的工作量，影响了病床周转率［８］。经济损失主要体现在抗感染、治疗、护理、检验、检查增多和病情恶化等方面的额外支出，特别是抗菌药物种类和数量上的增加，直接经济损失相当巨大。而造成患者死亡、缺勤、陪护等其他间接经济损失更是难以估量［２］。据统计，美国每年发生医院感染的人数超过２００万例，引起４０亿美元的额外费用和８万人死亡；英国每年发生医院感染１０万余例，造成５０００余例死亡，直接经济损失达１６亿欧元［９］。另有研究显示，医院感染造成的额外医疗支出平均１８００美元／人，而儿科病房特别是新生儿病房甚至达到１０ ０００美元以上。医院感染造成的直接经济损失与医院规模、等级、科室设置、收治对象，医院所在地区、收费标准及保险类型有一定关系［２］。医疗不良事件的另一常见形式为误诊，指医生对患者做出事实上不存在或存在而又不符合病情实际的诊断［１０］。误诊导致的医疗差错和过度医疗不仅直接影响到患者的治疗原则、治疗效果，经济损失，一旦引发医疗纠纷，其卫生经济损失更是无法估量，需引起所有医务人员的高度重视。医疗差错和过度医疗不仅使社会和病人蒙受巨大经济损失，也使疾病的治疗变得更加严重和复杂化。造成每年千亿元以上社会财富流失，导致医疗资源的严重浪费，是广大患者反映“看病难、看病贵”的重要成因。医疗设备的不合理配置和故障停机，造成的经济损失也是十分惊人的。过高的技术资源配置造成资源的闲置浪费，过低的技术资源配置无法达到实际使用功能要求，导致人员的无序流动和资源浪费进一步加重了卫生经济损失。医疗设备故障停机，特别是复杂技术和现代化医疗设备停机，不但影响医院的正常工作和收益，一旦造成医疗安全事故，极有可能引发医疗责任纠纷，主要分三类：一是治疗类医疗设备因故障或使用不当导致病人经济损失、致残或死亡，从而导致医疗纠纷。二是诊断类设备因仪器分辨率低、数据误差太大或其它性能问题导致诊断失实，间接导致医疗安全纠纷。三是一些现代化医疗设备，由于内部存储的关键数据丢失，在病人提出质疑时因医院无法做出自身无责任的举证而导致发生医疗纠纷［１１］。
５ 医疗不良事件损失经济学研究的意义
如何利用经济学的原理和方法来分析、评估医院感染给患者及其家庭、医院、社会造成的损失，从而使可预防的医疗不良事件得到有效控制，不仅可以降低患者的医疗费用，节约卫生资源，同时还可以使医院病床周转率大幅度上升，对医院适应当前医药卫生改革的形势极为有利。有关研究显示，医院感染率每降低１％所节省的医疗费用可以支付医院感染监控人员的工资及进行医院感染研究所需的费用［２］。随着医疗体制的改革，医疗保险的实施，我国的医疗保险制度逐步与国际接轨，医院感染引发的治疗费用不再全部由患者方承担，医院将面临新的挑战，医院必须进行成本效益分析［１２］。医院管理者应积极开展医疗不良事件损失经济学研究，加强医疗质量内涵管理，加大医疗不良事件的控制力度，最大限度地提升医疗服务的成本效益。
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