DRG付费下单病种存在的必要性

以下文章来源于清华医疗服务治理，作者廖藏宜
虽然DRG和DIP付费是我国医保住院支付方式改革的大势所趋，但单病种付费仍然有保留且可创新的现实意义。单病种付费执行效果好的城市，其结算标准可能比DRG组和DIP细分病种的结算标准低，可以不用全盘纳入到DRG和DIP付费体系，这样能够起到很好的控费作用。同时，对DRG和DIP支付体系下，解决鼓励诊治疑难重危症、临床技术创新、扶持中医等弱势学科发展等问题，单病种可以作为叠加支付政策推动支付体系创新。


2018年以来，国家医保局自上而下共选择了101个城市开展DRG和DIP付费国家试点，并出台了统一的技术标准和实施路径，试点城市将在今年年底全部实现实际结算。2020年2月，《关于深化医疗保障制度改革的意见》出台，提出未来十年要“建立管用高效的医保支付机制”。基于以上政策背景，我们需要做出如下思考：什么样的医保支付机制才叫“管用”和“高效”？在全国如火如荼地推进DRG或DIP付费改革趋势下，前期各地推行了十多年的单病种付费是否有存在的必要？需要将单病种并入到DRG或DIP分组体系中吗？


笔者认为，“管用”意味着在具体支付方式选择和政策配置上，要符合门诊住院等各类医疗服务的属性特点、考虑地方改革的现实基础条件和医保管理能力；“高效”意味着在结果层面，支付机制的经济杠杆作用能够提升医保基金的使用效率和战略购买效能。虽然DRG和DIP付费是大势所趋，但单病种付费仍然有保留且可创新的现实意义。


一是从改革基础看，我国600多个医保统筹区的基础条件差异大，需要结合自身条件进行因地制宜的付费路径选择。单病种相较之DRG和DIP简单，在各地有很好的实操经验积累，前期国办、发改委、人社等部门出台了多个改革指导文件，各地基本将病种覆盖到了100个以上。对于病案数据、信息条件、人才队伍等改革基础十分薄弱的统筹区而言，可以先扩大病种覆盖面，完善好单病种付费的谈判程序、定价标准和激励机制等政策体系后，再向DRG或DIP转化。


二是执行单病种付费政策好的城市，由于进行了科学的临床路径成本测算和价格协议谈判，其单病种的结算标准反而比DRG组和DIP细分病种的结算标准要低。对于多年来费用稳定、定价合理、医疗机构愿意使用的单病种，可以不用全盘纳入到DRG和DIP付费体系，这样能够起到很好的控费作用，是一种务实和效率支付的政策选择。比如，江苏徐州市目前将除单病种收付费之外的住院病例纳入到DRG-点数法支付体系。徐州已有782个病种按单病种收付费结算，基金结算额占到了总支出的49.68%，其单病种协议均价要低于DRG组的打包均值额度。例如，一枚支架植入术现行单病种支付标准为25400元，而2020年度该病种所在DRG组的支付标准为56478.42元；起搏器安置术单病种支付标准为46700元，而其所在DRG组的支付标准为61948.29元。


三是对于解决DRG和DIP支付体系下，鼓励诊治疑难重危症、临床技术创新、扶持中医等弱势学科发展等问题，单病种可以作为叠加支付政策推动支付体系创新。比如，可以将这些病例从DRG或DIP中剥离，按单病种定额标准结算，这种政策设计能够避免某些实施DRG付费城市因保留有项目付费空间而产生的费用超支风险。以广西柳州市为例，即实行了DRG付费，其支付体系中依然保留有128个单病种，其中125个单病种是过去近20年来临床路径简单、没有并发症合并症、费用稳定、结算标准得到医疗机构认可的病种，另外3个单病种是实施DRG付费后，为了支持医疗机构国家重点学科发展，而将这些病例从DRG中剥离，按约定项目的单病种结算，很好地解决了DRG实施后产生的抑制临床创新和扶持学科发展问题。


虽然单病种付费在各地的实施效果迥异，但问题并非出在单病种付费方式本身，任何支付方式改革要想取得好的改革效果，需要医保打造一套体系健全的政策“组合拳”。单病种付费政策的有效性有赖于医保部门在病种遴选标准、临床路径本地化、成本测算方法、医院价格协议谈判程序、动态调价机制、激励机制和监督管理机制等政策基础方面的完善。

原标题：《廖藏宜：DRG付费下单病种存在的必要性》，作者系中国政法大学政治与公共管理学院讲师、清华大学医疗服务治理研究中心博士后。