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影响医务人员上报医疗不良事件的因素分析
【关键词】医务人员 医疗不良事件 不良事件 【摘 要】医疗不良事件报告通过收集和分析医疗不良事件，总结经验教训，提出对策建议，防范类似差错的再次发生，从而改善医疗质量和病人安全，并且得到了医务人员的认同。但是目前医疗不良事件报告的现状却不乐观。文章主要介绍了国内外医疗不良事件报告制度的基本情况，以及影响医务人员上报医疗不良事件的因素，包括管理因素、个人因素和技术因素等，总结了促进医务人员上报医疗不良事件的措施。
医疗不良事件报告对减少不良事件、提高医疗质量和病人安全的重要性已经得到了全世界的认同。医疗不良事件报告通过收集和分析不良事件、医疗差错、近似差错等，总结经验教训，提出对策建议，防范类似差错的再次发生，从而改善医疗质量和病人安全。世界各国的卫生保健系统也都在根据各国不同的医疗卫生实际情况，建立符合各国情况的医疗不良事件报告制度和报告系统。但是由于各种原因，医疗不良事件报告率并没有达到预期的效果，出现了报告不足的情况。本文将对影响不良事件报告的因素进行讨论和总结。
1 医疗不良事件报告现状
1.1 医疗不良事件报告制度建立情况
目前，世界上许多国家根据各国实际情况，建立了不同形式的报告制度和报告系统。在美国，美国质量机构间协调特派组制定了《病人安全法案》，要求通过在全国范围内建立医疗差错报告制度，及时获取导致死亡和严重伤害的不良事件信息[ 1 ]。美国几乎所有的医院都建立了医疗差错和不良事件的内部报告系统，并且许多医院也都加入了外部报告系统[ 2 ]。英国2001年发布了《为病人建立更加安全的NHS》的报告，报告中阐述了英国政府改善病人安全的计划，其中重要的一项措施就是建立国家不良事件和近似差错报告和学习系统。根据这个计划，2003年建立了国家报告和学习系统，开始收集和分析全国各地报告的不良事件[3]。澳大利亚于1996年由病人安全基金会（Australian Patient Safety Foundation ，APSF）制定了不良事件监测系统，用于报告医疗服务过程中出现的不良事件[4]。加拿大建立的药物事件报告和预防系统（Canadian Medication Incident Reporting and Prevention System ，CMIRPS），这一报告系统包括以医院为基础的国家事件报告系统（National System for Incident Reporting）和医务人员个人报告系统。另外，还有消费者报告系统，为消费者报告药物事件提供了报告途径[5]。在亚洲，日本2004年实施了国家报告系统，要求教学医院强制报告，其他医院自愿报告[6]。中国台湾于2004年开始建立病人安全通报系统，医疗机构和个人都可以通过网络或者其他途径通报[7]。为了改善医疗质量，保障医疗安全，我国也建立了医疗不良事件报告制度。2002年制定了《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》。根据规定，建立了重大医疗过失行为和医疗事故报告系统，用于收集重大医疗过失行为和医疗事故信息。2011年，制定了新的《医疗质量安全事件报告暂行规定》， 并且建立了新的医疗质量安全事件信息报告系统。另外，中国医院协会于2007年下半年启动病人安全(不良事件)自愿报告系统，作为对国家强制性“重大医疗过失行为和医疗事故报告系统”的补充，为各会员医院的医疗质量与病人安全管理持续改进工作提供实质性的支持。
1.2 医疗不良事件报告情况
美国一项调查表明，70%医务人员认为报告制度可以改善病人安全[8]。这说明医疗不良事件报告对改善医疗质量、保证病人安全的作用和意义得到了认可。但是这却不能保证医疗不良事件报告制度实施效果的乐观。虽然国外的医疗不良事件报告制度建立相对较早，也比较完善，但是报告效果并没有达到预期效果。有报告显示，超过90%的消费者认为卫生保健工作者应该报告差错[9]。但现实却不像消费者期望的那样。Barach和Small报告称每年美国不良事件未报告的占50%～96%[10]。Cullen 等人研究表明异常事件报告中只有6%的用药错误被记录[11]。加拿大研究表明，大约有一半以上的医疗不良事件未上报，同时有70%的专家认为在加拿大不良事件不上报是严峻的问题[12]。
我国的医疗不良事件报告状况更加严重。医疗事故与重大医疗过失行为报告系统作为一个全国性的报告系统，要求在全国范围执行。但是实施多年，也没有有关上报情况的详细报道。课题组前期的调查，也只是从宏观上了解到，各地上报的数据，特别是首轮上报的数据与当地医学会医疗事故技术鉴定工作办公室掌握的初（再）次医疗事故技术鉴定案例存在较大差异，上报数据普遍少于医疗事故技术鉴定案例数[13]。对于新的医疗安全事件信息报告系统从2011年5月开始实施，却也没有相关使用情况和收集数据情况的报道。从知情人士了解的情况确实某个省份没有机构在使用这一报告系统。中国医院协会于2007年建立的安全（不良事件）自愿报告系统该报告系统开通至今，尚未见有关对该报告系统使用情况和实施效果的评价报道。3个报告系统都没有相关数据的报道。而在2006年，中国医院协会对北京地区部分三级甲等医院实施例行检查中收集医疗不良事件，16所三级甲等医院中有11所共报告医疗不良事件72例，有5家医院为零报告， 这与国际上报告例数相比存在很大差距[14]。不仅医疗不良事件的报告率低，医护人员对不良事件报告率低也持肯定态度。Osborne 等的研究表示只有5%的调查对象认为所有的用药错误被上报了；而Wakefield 等人的研究中护理人员认为大约63%的用药错误被报告了[11]。在加拿大卡尔加里，医务人员发生医疗不良事件后，有70%人未报告[15]。我国也有研究表明，在发生过医疗不良事件的医务人员中，全部报告占35.6%，报告情况较好占23.3%，两者总和为58.9%，同样也说明了我国不良事件报告率存在严重问题[16]。
2 医疗不良事件报告的影响因素
医疗不良事件报告率低，被称为报告不足（underreport）。医疗不良事件报告不足受到许多因素的影响。目前国内学者对医疗不良事件报告影响因素的研究主要包括两个方面，一是对医疗机构护理人员进行的调查，了解妨碍不良事件上报的因素[17-26]，对其他医务人员的研究没有对护理人员的调查研究多[16]。另一个是综述国内外，特别是国外对不良事件报告影响因素的研究情况[27-31]。结合国内外有关学者的研究情况，概括医疗不良事件报告的因素，主要包括三个方面：管理因素、个人因素和技术因素等。
2.1 管理因素
管理因素中影响报告者报告行为的主要因素是缺乏反馈机制和管理文化。Evans等研究报告称，缺乏反馈机制是阻碍报告的最重要因素。他们对南澳大利亚州的6所医院的医护人员调查结果显示：57.7%的医师和61.8%的护士认为妨碍医护人员报告的首要因素就是缺乏反馈[9]。台湾的研究结果同样表明，在管理因素中，没有反馈，没有提供正确的用药方式是妨碍护士上报用药差错的首要管理因素[32]。罗丹等对上海市2所三甲医院护理人员的调查也表明，医院缺乏反馈和最佳处理意见是阻碍上报的重要原因[14]。另一个重要的管理因素是管理文化，主要体现在惩罚文化。如果报告制度是惩罚性质，则严重打击医务人员上报不良事件的积极性。相反，如果报告制度是为了学习而不是惩罚，并且奖励报告，则可能提高医务人员报告的积极性。管理人员和同事对不良事件报告的态度和反应也会影响医务人员报告的积极性。Karadeniz等对护理人员的调查结果说明，63%～84%的护士因为管理人员和同行的消极反应而不报告药物差错[33]。罗丹等对护理人员的调查结果表明，护理人员认为护理管理人员倾向追究个人原因而没有深究系统原因，是影响护理人员上报异常事件的重要因素[24]。
2.2 个人因素
个人因素即报告者的因素。影响报告者报告的个人因素包括报告者对不良事件报告的认知，报告者的报告意愿，以及报告者的恐惧心理等。对不良事件报告的正确认知是医务人员愿意报告的前提，相反，对不良事件报告认识不足则会影响医务人员报告的态度及其行为[27]。对医疗不良事件的认识不清，认为医疗不良事件不严重、不值得报告、不知道报告哪些事件、如何报告、向谁报告等，都会影响报告效果。美国研究报告认为，大多数医师认为有必要建立一个可靠的工具来报告医疗差错，70%医务人员认为不良事件报告可以改善病人安全，但是许多医师也表明不愿意报告[ 8 , 3 4 ]。这说明医务人员已经认识到报告的作用，但却没有报告的意愿。而医务人员不愿意报告的原因则主要是因为恐惧。恐惧是妨碍医务人员报告不良事件的首要个人因素。担心被惩罚或打击报复， 个人名誉和工作环境受到影响等。Hui-Ying Chiang等还指出同事之间不支持、不同情、敌对的关系会使当事人不愿意呈报不良事件[32]。陈建军等研究发现也证实了这一观点，并指出担心同事之间的关系也是影响报告的重要因素[17]。
2.3 技术因素
技术因素指报告制度或报告系统软件自身存在的问题。报告的程序和流程决定着医务人员报告医疗差错的意愿[35]。如报告程序复杂，占用过多时间，不能匿名报告、个人信息外泄等，都会影响医务人员的报告意愿和行为。如澳大利亚一项研究表明，54.2%的医师认为报告表格太长，没时间完成是阻碍其报告的主要因素，而44.1%的护士也持相同态度[9]。台湾地区对护士药物差错调查认知的调查结果也表明，报告占用时间太多，是影响护士报告的重要因素[32]。国内也有学者对护理人员进行了调查，调查结果证明报告流程越复杂，护理人员的报告意向越低[18]。
匿名和保密性则是影响报告的另一个重要的技术因素。匿名报告要求报告者不需要提供个人信息，但是即使这样，报告者也会担心个人信息会外泄给第三方。因此保密性就要求不管是否提供个人信息，报告者的个人信息都要对第三方保密。有研究报告认为，相对于匿名报告来说，保密性更有可能提高报告者的报告意愿[36]。
3 促进医疗不良事件报告的措施
安全报告制度设计人Charles Billings 把成功归因为三个方面： 报告是安全的、简单的和值得的[37]。病人安全国际联盟（World Alliance for Patient Safety）总结了不同作者确定的成功报告系统的基本特征，包括非惩罚性、保密性、独立性、专家分析、及时性、系统主导和反应性[ 6 ]。针对成功报告系统的基本特征，面对医疗不良事件报告不足的现状以及影响报告的因素，中外学者都提出了切实可行的措施，以提高医务人员不良事件报告的积极性，促进医疗不良事件报告。主要包括下面几个方面。
3.1 改善报告程序
首先， 实施匿名报告和建立保密制度。保密性是指病人和报告者的身份资料必须保密，不向任何第三方透露。匿名报告和秘密报告在一些国外的报告制度都已经得到了成功的检验。美国的一项研究表明，秘密和匿名报告可以提供有关不良事件宝贵的信息[36]。而加拿大为了保护病人和报告者的个人隐私，制定了隐私保护政策《Privacy Policy》[5]。国内学者通过对影响护理人员报告因素的分析结果，并借鉴国外的成功经验，基本都提出了匿名报告和秘密报告的措施来鼓励护理人员进行报告，提高不良事件的报告率。并且有研究人员通过对医务人员的调查发现，63.3%的医务人员认为“确保报告者身份保密，医务人员更愿意报告”[16]。管理者对不良事件报告流程的合理设计也是促进医护人员报告行为的重要因素之一[17]。因此，要简化报告流程，设计的报告表格在能够了解事件发生的基本情况下，尽可能地简单，节约报告占有的时间。
3.2 免责的报告文化
免责的报告文化，即非惩罚性的报告文化。非惩罚性是报告系统最重要的特征，指不论报告者，还是与事件相关的其他人员都不会因为报告而受到惩罚。由于害怕受到惩罚，医务人员都不愿意报告医疗不良事件。实行免责的报告文化的目的就是免除报告者的后顾之忧，使其能够安心地报告遇到或看到的不良事件。WHO建议建立不以惩罚为手段的不良事件报告系统是建立安全医疗体系的第一步[38]。美国的Emergency Care Research Institute（ECRI）在2003年的白皮书里总结其医疗不良事件自愿报告系统3 0 年的成功经验时，认为非惩罚文化是其中一个重要的因素[39]。
国外有文献报告，在美国有接近90%的医疗风险管理人员或医疗机构赞成并使用非惩罚性报告系统，如美国的某医院在实施自愿报告系统之后，第一年的不良事件报告率增加了60%。首都医科大学宣武医院非惩罚不良事件报告系统建立后，不良事件的报告率有了明显增加，从0.2%上升到1.1%[16]。
3.3 建立反馈机制
建立反馈机制， 即定期向医务人员反馈医疗不良事件分析的信息，并提出解决不良事件的对策建议。Beasley等认为反馈是促进差错报告的重要因素之一，并认为反馈系统是维护报告者利益的必要因素[40]。缺少反馈会抑制医务人员的报告意愿。美国的一项研究表明，平均86%护士和81%医师认为，如果能够反馈报告问题的解决方法，会更加愿意匿名报告差错[35]。美国IOM的报告《孰能无错——创建更加安全的医疗保健系统》中提到，63.8%医务人员认为如果定期反馈所报告的差错类型和频率，则可能会提高医务人员的报告意愿和报告水平[41]。可见，反馈对提高不良事件报告率的作用之大。因此，为了更好地激励医务人员上报遇到或看到的不良事件，更好地发挥不良事件报告制度的作用，应该建立及时、高效的反馈机制。
3.4 进行培训和教育
在采取以上措施的基础上，要对医务人员进行不良事件及其报告的培训和教育，让其了解不良事件的基本概念、危害，进行不良事件报告的作用和意义，如何报告，向谁报告，更重要是的让医务人员知道医疗不良事件报告是在一个安全、保密、非惩罚的环境下进行。国内有学者通过对儿科护士的调查表明，不良事件上报的可能性与其认知程度呈正相关，即认知程度越高，上报可能性越大[17]。美国一项对医务人员的调查表明，65.4%医务人员表示，如果对医务人员进行教育，比如哪些事件需要上报，则可能会提高报告水平[42]。Kohn等指出要促进医护人员的认知水平，就必须了解不良事件报告系统的流程、报告的种类、目的及责任、不良事件的定义和报告后的利益[41]。因此，应加强对医护人员关于不良事件及其报告的教育和培训，提高其认知水平，培养其正确的态度。
3.5 建立激励机制
除了以上建议外， 激励机制也是提高医务人员报告意愿的一项重要措施。在总结Baylor卫生保健系统中的经中， Joshi 等人就提出了给予报告差错者物质和非物质的激励，并认为给予奖励是一项很有效的鼓励措施[43]。也有国内学者提出应该建立激励机制，来提高报告者的报告意愿。并且，要根据不同的不良事件和报告与否，进行奖励或处罚。如对他人发生的，或自己发生的不良事件的报告行为，采取不同的激励措施。并且对需要报告而瞒报的人员和科室进行行政和经济处罚等[16,44]。有调查显示，56.5%的护理人员认为奖励是促进报告的一个因素[24]。有研究报道称，在实施了激励机制后，医院的不良事件报告量增加了5.75倍[45]。可见激励机制对提高医疗不良事件报告的促进作用。
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