JCI下不良事件管理

在美国，住院病人中不良事件的发生率达到了２.９％和３.７％，其中有半数以上是可以预防的，估计由此造成的国家损失有１７０亿到１９０亿美元之多。
在JCI标准“质量改进和病人安全”的一个章节中，JCI设置了46项标准69条测量要素来评价医院的不良事件管理。

例：严重药物不良反应

通过头脑风暴法发现，有18种可能的原因均可导致该事件的发生，通过逐个评估，找到存在输液过快的问题。虽然同类抗生素输液时间均为60分钟，但该抗生素建议的输液时间却为90分钟，而员工没有关注到这一特殊要求。

进一步剖析导致员工过错的深层原因，发现医院虽然建立了比较完善的药品安全屏障系统，但对物殊输液速度问题，尚缺乏系统保障。趋势分析和根本原因分析，帮助我们发现了风险的行为或因素。