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患者视角:医生应该告知医疗差错吗? ———全国10 城市4 000 名住院患者问卷调查研究报告之三
杨 阳① 杜治政② 赵明杰① 孔祥金③ 秦 怡④ 摘要:通过问卷调查和访谈, 了解患者对医疗差错的认知以及对医师告知医疗差错的态度和评价。结果发现, 大多数患者对医师告知医疗差错有强烈的要求, 但认为其合理要求在现实中没有得到充分满足。大部分患者表示, 如果医师主动告知医疗差错有可能会原谅医生, 但医师出于对个人利益的过多考虑和专业精神的缺乏往往不能主动揭露差错。建议通过推行不良事件报告制度、规范医疗责任保险、加强风险意识宣传、开展告知技能培训以及专业精神教育, 以促进医师正确对待医疗差错, 实施诚信医疗, 维护医患和谐。 关键词:医疗差错, 医师专业精神, 患者视角, 告知
From Patients' Perspective:Should Doctors Disclose Medical Error :Report of Research on National Questionnaire Survey of 4000 Inpatients in 10 Cities (Ⅵ ) YA NG Yang , DU Zhi-zheng , ZHAO Ming-jie , etal .Dalian Medical University , Dalian 116044 , China Abstract :This paper takes questionnaires and inter view s of 4000 inpatients in 10 cities of China to understand Chinese patients' unde rstanding s of medical error and their attitudes towards docto rs' disclosure of medical error .The surrey showed that the majority of patients had strong demands on doctor s' disclo sure of medical error , while believing that their reaso nable requirements had not been met .Most of the patients expre ssed they w ould forgive doctor if the error can be candidly disclosed .How ever , given much more concern on their own benefits and lack of medical professio nalism , doc to rs always hide or cover up medical errors if de tected .Therefore , there is a claim to carry out the reporting system of adverse event , regulate medical liability insurance , build risk awareness of the public, enhance tr aining of disclo sure communicatio n skills and improve education of medical professio nalism , so that docto rs could treat medical error correctly and provide trust - worthy medical service s, as well as building a harmonious relationship with patient . Key Words:medical er ro r , medical professionalism, patient pe rspectiv e , disclo sure
《新世纪的医师专业精神———医师宣言》指出, 医师具有对患者诚实的责任, 在发生医疗伤害时, 应该立即将情况告知患者, 以赢得患者和社会的信任[ 1] 。医生如 何认识医疗差错, 在发生医疗差错时怎样处理, 发现差错后是否及时报告, 不仅直接影响着患者的诊疗质量,而且也从另一个层面反映了医师的专业精神。可见, 医疗差错是研究医师专业精神的一个重要问题。本文是“患者视角医师专业精神问卷调查研究”的一部分, 通过对全国10个城市, 4000 名住院患者的调查, 以封闭式问卷调查结合个别访谈的形式, 了解患者对医疗差错的认识及患者对当前医师对待医疗差错态度和做法的评 价, 旨在为正确认识医疗差错, 建立有效的预防机制, 保证医疗质量, 更好地促进医患和谐提供依据。
1 研究对象和方法
一直以来医疗差错问题就备受国内外医疗界乃至全社会的关注, 特别是1999 年美国医学研究所(Instituteof Medicine , IOM)发表了名为《犯错的是人———建立一个更安全的保健系统》(To Erris Human :Building a Safer Health Sy stem)的报告, 更是引发了人们对医疗差错问题的进一步研究。该报告称, 每年有98000 万人死于可以预防的医疗差错, 这一数字远远超过了工伤、交通事故、乳腺癌和艾滋病的死亡人数[ 2] 。英国也有官方报道称, 每年有40 000 名住院患者死于医疗差错。在我国, 医疗事故率也在不断攀升, 仅1998年就递升至前一年的80 %以上[ 3] 。可见, 医疗差错已经成为危及患者安全和医疗质量的重要问题。然而, 有关医疗差错的界定、产生原因以及分类至今仍未有明确的一致的认识。我国法律中除对医疗事故进行明确界定外, 并无有关医疗差错定义的明确表述。美国IOM 曾将医疗中的差错(error)定义为:计划行动的失效, 即行动因故意或利用错误的方法达到特定目的[ 2] 。本研究中的医疗差错是指由于医务人员的过失, 在医疗服务过程中故意或因使用了错误的方法导致 的有违预期目标或医学规范的行为, 包括对患者直接造成死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重后果的医疗事故, 也包括经及时纠正未给患者造成严重后果或未造成任何后果的工作失误[ 4] 。鉴于患者对医疗知识和信息掌握的有限性, 调查中并未对医疗差错进行严格的区分(如医疗过失、医疗差错、医疗事故), 包含了造成严重伤害和未造成严重后果乃至任何后果的一切差错。由于对医疗差错的不同界定和医疗风险的认知程度直接决定了患者对待医生在医疗过程中发生差错的态度, 而医疗差错的大小和引发后果的性质与严重程度也对患者的态度有所影响[ 5] , 因此本调查数据只能反映基本的认知。 为了更加细致地对研究中的具体问题进行分析, 以“患者视角医师专业精神问卷调查研究”中的部分医疗差错问题为参考, 笔者另行设计了“医师对医疗差错的认知态度及报告情况调查问卷” , 在大连市3 所三甲医院中, 随机抽取52 名医师做了补充调查(以下简称“医师调查”), 发出问卷52 份, 收回52 份, 有效率100 %。其中男女医师各26 人, 比例为1 ∶1 ;年龄范围在26 岁～ 60 岁, 平均年龄为37 .4 岁;主治医师18 人(占34 .6 %), 副主任医师以上26 名(占50 %);科室以内外 科为主;其他基本情况, 见表1 。
表1 被调查医师的基本情况(N =52)
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2 结果与分析
2 .1 患者对医疗差错的认知
为了了解患者对医疗差错的认知情况, 本研究就医疗差错的客观性, 即能否避免, 进行了调查。结果显示,70 .3 %的患者认为医疗差错是可以避免的, 其中23 .5 %认为医疗差错是可以完全避免的, 而认为难以或不可能避免的只有29 .8 %。这说明绝大部分患者(城市和农村患者的认知没有差异性)并没有认识到医疗差错的客观性, 对现代医疗技术比较认可且具有很高的期待, 认为医疗差错是可以通过主观因素予以克服的。调查中一位50多岁, 分别因脑血栓和子宫肌瘤有过两次住院经历的女性农村患者十分肯定地说, 医疗差错发生, “就是大夫马虎大意呗, 没责任心呗, 那还能因为啥”。
与此结果不同, 医师调查显示, 大部分医师对此问题与患者的认知有所不同, 在52名被调查的医师中, 有52%的医师认为医疗差错是难以或不可能避免的, 这说明由于对医学知识和技术的掌握与理解程度的不同, 大部分医师能够认识到医学领域, 同其他科技领域一样存在不可避免的可错性。医疗差错的客观性, 即医疗差错不可避免是由医学的复杂性、不确定性、可变性和高风险性等因素决定的。值得注意的是, 调查中仍有48%的医师同大多数患者一样, 认为医疗差错可以避免, 这说明当前无论是专业的医务工作者还是作为外行的广大公众, 在对医疗差错的认识和鉴别上都存在一定的困惑。进一步说明 了医疗差错的复杂性, 即对医疗差错的界定、性质及分类等具体问题, 仍存在不同的看法和争议, 这也给具体实践增加了困难。
2 .2 患者对医师告知医疗差错的强烈要求
研究中假设被调查患者发生医疗差错, 问及是否要求医师告知, 结果显示, 有94.6%的患者认为医师应当坦诚告知医疗差错, 这说明患者对发生的影响其自身健康的医疗差错有着强烈的被告知要求。这与以往国内外其它调查结论相一致。在英国的一项健康计划中,Mazor 等[6]对990名患者进行了调查, 结果显示,几乎所有的被调查者(99 %)都表示只要是医疗差错, 无论大小, 一旦发现就应该及时揭露。其中大部分患者表示他们需要知道医疗服务中出现的任何失误, 乃至那些可能造成伤害但由于偶然或及时干预而未造成损失的差错,即近似失误。另外一项在美国加利福尼亚一所教学医院门诊的149 名内科患者中进行实施调查显示, 98%的被调查者提出, 他们希望被告知医疗差错, 不管差错造 成伤害与否及伤害程度的轻重[ 7] 。相对患者要求揭露医疗差错的强烈渴望, 国外有调查研究显示, 医生同样认为应该揭露会产生严重后果的差错, 但涉及到具体的问题时, 二者则表现出了一定程度上的差异。英国的一项有关眼科医师和眼科患者的调查发现, 相对92%的患者, 只有60%的医师认为应该将白内障手术中的并发症———后囊破裂(posterio r capsular rupture)告知患者[ 8] 。这一结果也在笔者的医师调查中得到了证实, 在问及发生医疗差错后医师的一般态度时, 只有11 .5 %的被调查者认为医师会主动将差错告知患者, 纠正错误并请求患者原谅。
2 .3 患者对当前医师对待医疗差错做法的评价
调查显示, 有52 .3 %的被调查患者认为, 当前在发生医疗差错后, 与主动报告和揭露医疗差错相反, 医师会隐瞒或尽量掩盖自己的过失, 见表2 。57 .6 %的被调查患者认为, 面对医疗差错, 医师不能做到对患者坦诚相告。这说明, 大部分患者对当前医师告知医疗差错的情况并不乐观, 他们对医师的职业操守和专业精神并不看好, 不能完全地信任医师。
[url=] [/url] 此外, 与农村(53 .3 %的患者)相比, 城市中有更多的患者(61 .7 %)认为在发生医疗差错后, 医师不能以诚相待, 坦然告知。结合上一问题的调查结果, 分析推断,一方面可能是因为城市被调查患者受教育程度普遍偏高, 其权利意识更强烈导致了对医师的更高期望和要求, 而当经验性地发现或了解个别医师的违规行为时,倾向于做出更多的负性评价。另一方面, 可能是由于电视、网络等新闻媒体有关医疗事故和医疗纠纷等负面信 息的报道和传播, 与农村地区相比, 城市的影响范围更大、传播速度更快, 因此大众舆论导向, 也引发被调查者产生带有更多倾向性的主观判断, 认为现在的医师不能对患者以诚相待。而患者的这一认识与医师在医疗差错处理上的认识存在出入, 尽管医师调查中只有11 .5 %的被调查医师认为发生医疗差错后会主动告知患者, 但仍有69 .3 %的被调查医师认为发生了医疗差错后会向上级领导汇报, 见图1 。结合患者调查中有47.7%的被调查患者认为医师会向上级领导汇报, 分析可知, 无论医师还是患者均认识到个体在处理医疗差错时的有限性, 而对上级领导等专业或行政权威充满了认可和期待。研究问卷中并没有对医疗差错的性质和产生后果的大小做特别区分, 因此, 对这一结果的认识应该有所保留, 因为通常对患者会造成明显严重损害的医疗事故, 医师往往是无法掩盖的, 而医务人员确有过失, 但经及时纠正未给患者造成严重后果或未造成任何后果的 差错和失误通常更容易隐瞒。
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图1 医师对待医疗差错处理情况的认知
2 .4 被告知医疗差错后患者的态度
医生是否揭露医疗差错, 与告知后患者的态度有紧密的联系, 为了更好地了解患者对告知医疗差错的态度, 本调查假设医生主动告知医疗差错, 问及患者的态度, 结果分别有19.1%和65.3%的患者表示一定能或可能原谅医生, 表示不会原谅的仅占总人数的15.6%。调查中, 一位65岁因胆结石住院的男性患者表示,之所以能原谅医生是因为:“医生也是人, 是人谁能不出错呢? 出了错能承认, 说明这个医生还行, 还有良心……这样的医生现在不多了, 但要是有医生能主动告诉我, 别人咋样不知道, 反正我是能原谅。” 另一位67岁女性胃癌患者, 住院行经皮肝穿胆道引流术, 术后出现十二指肠残端瘘, 最终因胃癌术后吻合口梗阻, 腹腔广泛性转移, 胃排空功能障碍于术后1年去世。家属认为是手术中吻合没做好导致的转移, 而直到患者离世, 主治医生也没有承认是手术的差错, 在问及患者家属为何没有进行医疗鉴定时, 家属表示:“这事都是个人对单位、对集体, 哪能让你占到便宜? 我们当初也去了其他地方、其他医院, 看了情况后, 没有一个医生站出来, 也没有一个敢接的。当初就想着让母亲少痛苦一些, 也顾不上那么多了。”“现在人也已经走了, 还去追究什么呢?”在问及如果当时医生能够主动承认失误, 及时弥补, 会是怎样的态度时, 家属表示:“得饶人处且饶人吧,我想没有一个医生是故意害人的, 医生也是本着救人的原则的, 出了错谁也不想不是? 现在说这些都晚了。但我现在心里也早没有恨了, 能够原谅了。”通过分析发现, 调查中绝大多数患者之所以表示能原谅医生, 主要还在于对主动告知和承认差错的医师品行的认可, 对能够主动承担责任的医生表现出了宽容和情感上的支持。然而对本项调查数据也应做辩证的分 析。人们通常认为会做的和实际所做的往往存在一定的差距。在Sweet和Bernat的调查[9] 中, 有95%的受访医师表示发生医疗差错会告知患者, 但他们也意识到现实和假设存在差距, 指出在现实情况下他们的实际行为可能会表现出极大的不同。同样, 本调查中虽然有84.4%的患者对医师的坦白表示出了宽容, 但并不能说明实际发生差错的话, 这些患者都能原谅医师的过错,特别是对待一些产生严重伤害的医疗差错, 患者的原谅 则可能更加有限。此外, 相对84 .4 %的患者, 在医师调查中, 也有60 %的被调查医师认为发生医疗差错后, 患者通常采取的态度是“可能会原谅医生” 。这表明医师根据实践经验判断, 对患者的宽容还是持有一定信心的, 有医师表示(在问卷中标注), 特别是对一些未造成严重影响的小差错, 患者还是能够原谅的。为了从另一个层面了解患者的态度, 调查还就医疗差错的索赔问题进行了假设, 结果显示, 有85 .8 %的被调查患者表示如果遇到医疗差错会要求索赔, 其理由包括 1)为了后续治疗的费用;(2)为了对患者或家属进行补偿;(3)为了对医师或医院给予警戒与惩罚、避免类似错误的发生, 等等。 调查中88 .7 %的被调查患者加入了医疗保险(含公费医疗、城镇职工医疗保险、农村合作医疗、商业保险)。经SPSS11 .5 统计, 对被调查患者的索赔要求同其自身的经济状况进行卡方检验, 结果显示, 经济收入状况对患者的索赔要求并没有显著影响(P >0 .05 χ2 =2 .71), 见表3 。无论经济条件好坏, 大多数患者在获知医疗差错后都是会要求索赔。而这一结果, 与医师的判断相符, 在医师调查中, 在问及“您认为患者知道了医疗差错后一般会采取的行动”(多选题)时, 有78 .9 %的医师选择了要求经济索赔, 这一选项仅次于要求医生道歉(92 .3 %)、寻求法律途径解决(80 .8 %), 位居第三。
表3 患者的索赔要求与其经济收入的关系(%) [url=] [/url] 3 讨论与建议
医疗差错对患者安全和医疗质量有着重要的影响,但通常医疗差错本身并不具备伦理属性, 而医师和医疗机构对待医疗差错的态度和处理方式却能在一定程度上反映其价值观念和伦理考虑[ 10] 。本研究结果显示,绝大多数患者对医疗差错, 无论大小, 都有着强烈的告知要求, 但现实中患者的要求却没有得到应有的满足,仅有很少一部分医师表示在发生医疗差错后会主动将情况如实地告知患者。那么, 患者要求医师告知医疗差错的期待是否合理呢? 如果患者的要求能够得到伦理上的辩护, 现实中又有哪些因素阻碍其合理要求的实现呢?
3 .1 为什么要告知患者医疗差错
3 .1 .1 告知有利于最大程度地维护患者利益, 是医师专业精神的首要原则
很显然, 发生医疗差错后患者准确地获知消息, 有利于更好地维护自己的利益, 而最大程度地维护患者的利益乃是医师执业的基本伦理要求, 也是医师专业精神的首要原则。首先, 患者及时准确地了解差错的具体情况会有助于纠正已有的错误诊断或治疗方法, 避免受到更严重的伤害。在一些情况下, 为了减轻差错产生的后果, 医师可能需要对患者做进一步的观察或采取其他措施, 这都需要患者的积极配合, 如果患者因不了解真实 情况, 拒绝接受诊疗, 则会延误救治时机。其次, 向患者告知医疗差错, 还可以缓解患者因久治不愈或病情加重而产生的情感焦虑和对自身疾病病源的过分担忧。例如, 慢性肾病(Chronic Kidney Disease , CKD)患者就可能因为服用过多的华法林(warfarin)发生消化道出血,由于没有被告知处方剂量的差错, 而为身体状况的突然变化感到极度不安或过度焦虑, 最终影响治疗[ 11] 。另外, 作为实现医学基本目的, 向患者提供医疗服务的医师, 其执业的根本宗旨就是最大程度地维护患者的利益。因此, 虽然在告知和隐瞒医疗差错上, 医生和患者存在利益冲突, 而医生的职责和专业精神要求, 要将患 者的最大利益置于医师利益之上, 要在不对患者身心造成更大影响的前提下, 及时准确地将差错告知患者, 避免对其产生更严重的伤害或对已有伤害做出合理补偿。此外, 医师在向患者或家属告知医疗差错的同时也可以从中受益。很多研究显[ 12 -13] , 医师在经历医疗差错过程中同样会产生严重的心理负担和情感困扰, 而只有向患者坦白, 才会从根本上解除和负罪感或担心与恐慌。同时, 揭露医疗差错也有助于改善医疗技术, 提高医疗质量。国际著名的伦理学家邱仁宗教授曾提出,医学就是在不断"犯错"中进步的, 人正是通过知道什么是谬误才逐步接近真理的[ 14] 。及时报告医疗差错, 有助于医师们共同发现工作中的安全隐患, 更改容易引发差错的工作流程, 也为其他人避免犯同样的错误提供借鉴, 进而有效地保护患者安全。
3 .1 .2 告知有利于维护医患信任, 是讲真话和对患者负责的职业良心的基本要求
信任是医患关系的核心, 也是医患交往的基础。医疗行业专业化强、高风险、不确定以及患者弱势等特点,决定了医患只有在信任的基础上, 才能确保诊疗的顺利进行。患者的信任是医疗行业获得自主权、医师获得诊疗权的前提, 即医师在对患者实施任何诊疗之前, 必须保证将病情完整且如实地告知患者并取得其同意, 尤其是在患者由于医师的诊疗受到伤害时, 医师更应该履行讲真话的义务, 将差错是如何发生的、会造成什么样的 后果以及将采取哪些补救措施或赔偿等逐一告知患者。患者作为独立的个体, 其人格和尊严应该得到应有的尊重。即使是某种并未对其身体造成物理伤害的差错, 患者也有被告知的权力。医师对差错的刻意隐瞒或掩盖侵犯了患者的知情权乃至自主权, 其本质是一种欺骗行为, 严重违背了对医学职业的忠诚, 背离了对患者负责的职业良心, 最终必将危及和破坏医患间的信任, 引发医疗纠纷。有研究显示, 医师对医疗差错的刻意隐瞒往往更容易激发患者的法律诉讼, 而良好的医患关系能减轻患者诉讼的风险。一项有关儿童医疗差错的研究发现, 医生饱含歉意地向患儿家长告知医疗差错常常能消解家长的愤怒并能有效预防家长提出法律诉讼[ 15] 。
3 .1 .3 告知是公平原则的体现
公正和公平的原则要求, 当患者遭受医疗伤害后,有权要求造成伤害方予以赔偿, 以便其支付后续的治疗费用或补偿由此带来的经济或精神上的损失。告知是追偿的前提, 而医疗差错的揭露程度, 也直接影响着患者追偿得以实现的程度。本研究的医师调查结果显示, 有69 .3 %的医师选择发生差错后向上级领导报告,11 .5 %的医师选择主动告知患者。而在问及报告哪些内容时, 有65 .4 %的医师表示会有选择地报告或揭露差错, 回避责任部分。这说明, 在医疗实践中完全处于弱势地位的患者, 在出现医疗差错这样难以鉴别的事件时, 其权益能否得到保障, 很大程度上取决医师的态度和做法, 这也是对医师专业精神的最严峻的考验。
3 .2 阻碍医师向患者告知医疗差错的现实问题
研究结果显示, 当前有超过一半的患者认为医师会隐瞒医疗差错, 不能对患者以诚相待, 这一认识与医师调查结果相一致。正如邱仁宗教授所说:“尽管医疗差错不可避免, 但是在我国, 任何一家医院或医生都不会主动向患者及家属告知差错的发生。往往在发生医疗差错后, 医院和医生都会设法隐瞒, 希望大事化小、小事化了。实际上, 为了维护医院的声誉和保护医生, 掩盖医疗差错已经是很多医院的政策。”[ 14] 这一情况不仅在我国, 国外的研究结果也同样显示, 医师很难主动告知医疗差错。例如, 一项对出现过医疗差错的美国住院医师的调查发现, 只有50 %的差错上报给了上级医师, 而 将差错告知患者的只有24 %。另外一项对医师和公众的调查发现, 在所有经历过医疗差错的受访者中, 只有1/3 的人是由医务人员告知发生差错的[ 16] 。那么, 医师 为什么不能主动向患者告知医疗差错呢?
3 .2 .1 医师自我利益保护、对患者缺乏责任心是阻碍告知的根本
为了了解具体的原因, 在医师调查中, 笔者以封闭式单项选择和开放式问题相结合的方式, 请医师就隐瞒医疗差错的原因进行回答, 结果见表4 。统计发现, 按照选项所占比例, 担心患者投诉、要求经济赔偿(80 .8 %), 担心失去患者信任、影响与患者的关系(55 .8 %), 担心影响个人声誉(50 .0 %), 怕在同行和领导中产生负面影响、影 响职业前途(42 .3 %)分别成为阻碍医师告知的前四个主要原因。可见, 在面对揭露医疗差错的严峻挑战时, 被社会公众赋予极高期望的医师, 首先考虑的还是自身的利益, 而不是其肩负的职业责任———对患者负责(这是患者最期望的)。这使得医师在利益冲突凸显、考验专业精神的“特殊”时刻, 选择了保护自我利益, 在通往维护患者利 益的坦途上自掘沟壑。
表4 医师隐瞒或掩盖医疗差错的原因(N =52) [url=] [/url] 3 .2 .2 医师对患者的过分防御和紧张的医疗环境是阻碍告知的现实原因
本研究显示, 有84 .4 %患者表示在发生医疗差错后, 如果医生能主动告知, 就可能会原谅医生, 其中有19 .1 %的患者表示一定能原谅医生。而同样的问题在医师调查中, 则呈现了不同的结果, 有40 .4 %的医师认为患者不可能原谅医生, 其中没有一位被调查医师认为患者一定能原谅医生。可见, 在此问题上医患间存在着明显的认知差异。与医师相比, 处于弱势地位的患者反而表现出了更大的宽容, 而医师却保有了过分的防御意识。这种意识直接导致了医师的防御性医疗, 诊疗过程中刻意追求“准确”谨防出错, 而一旦发现医疗差错, 则尽量掩盖,“谨慎”处理。此外, 我国当前紧张的医疗环境也是医师过分防御、阻碍差错告知的主要原因。本研究中有85 .8 %的患者表示如果遇到医疗差错会要求索赔。中华医院管理学会在2002年对全国326所医院的调查中也显示,在高达98 .4 %的医疗纠纷发生率中, 2002年1年医院医疗纠纷索赔金额总计约6000万元左右, 平均每所医院是21万元。也就是说, 目前全国共有县以上医院近2万所, 按照患者索赔金额20 万元/年/院这个平均数推算, 全国1 年医院医疗纠纷的索赔金额高达42亿, 占全国县以上医院医疗收入的5 .9 %[ 17] 。当然, 患者由于医疗差错造成身心损害有权利提出索赔, 然而不得不承认, 在“医闹” 、媒体炒作和社会舆论“一边倒”(倾向患者)的情况下, 也存在医师和医疗机构被迫“无过错赔偿”或超额赔偿的情况。这说明当前的医疗环境和紧张的医患关系无形中增加了医师的心理负担, 使得医师和 医院出现过度的自我保护, 而这种保护却严重侵犯了患者的利益, 反而激发了患者更大的不满, 恶化了双方的关系, 导致恶性循环。
3 .2 .3 缺乏告知环境和告知技巧是阻碍告知的技术屏障
研究还发现, 缺乏大环境的熏染, 也在很大程度上影响了医师的告知。当前医师面对同行出现的医疗差错通常更难主动揭露, 医师调查中78 .8 %的被调查医师表示如果发现同事出现差错会私下提醒同事, 9 .6 %的医师会视而不见, 11 .6 %的医师表示会向上级报告,但没有一位医师选择设法暗示患者。因此在问及为何会选择向患者隐瞒或掩盖医疗差错时, 有相当一部分医师(25 %)认为“同事都没报告, 所以随大流” 。此外, 对报告程序的不了解和缺乏告知技巧也成为了医生选择“沉默”的借口。在问及是否知道医院相关不良事件报告制度时, 只有48 .1 %的被调查医师表示明确知道医院的具体规定, 其中高年资的副主任和主任医师占较大比重。另外, 5 .8 %的被调查医师表示完全不知道有任何规定, 46 .1 %的医生表示好像知道但并不清楚详细内容。这说明医院日常缺乏对医师正确处理医疗差错的相关培训, 没有做到有效的政策宣传和指导, 这也成为阻碍医师及时揭露医疗差错的因素。
3 .2 .4 对医疗差错的错误认知和陈旧的惩治制度是阻碍告知的理念壁垒
前文提到, 相当一部分患者(70 .3 %)和医师(48 %)认为医疗差错是可以避免的, 这是对医疗的高风险和不确定等特性的估计不足, 没有认识到医学的复杂性、特殊性。事实上, 医疗是最危险的行业, 医学本身就是一门充满实践性和探索性的科学。医学领域的特殊性决定, 医疗差错难以避免, 而对待医疗差错的错误认识导致了患者对医师和医疗服务的过高期待。同时, 这也在一定程度上造成了医疗管理者对待医疗差错的错误管理理念。通过对医疗差错管理制度的研究可以发现, 从20 世纪五六十年代开始, 医疗差错就被归因为:当事人责任心不强, 规章制度执行不严。进而“杜绝、消灭医疗差错”成为了医疗机构管理医疗差错时的主导思想, 相应地医院则采取各种免职、罚款、扣薪 等行政、经济的方法, 惩戒肇事者[ 3] 。
3 .3 如何让医师勇于面对医疗风险, 敢于揭露医疗差错
3 .3 .1 加快推行不良事件报告制度, 鼓励无损害医疗差错免责申报
调查结果显示, 无论是患者还是医师在处理医疗差错的问题上, 均表现出了对行政权威———上级领导或医院的依赖与期待。美国IOM 的报告也证实, 一半以上的医疗差错可以预防, 绝大多数是医疗系统的问题, 而非个体操作失误所致[ 1] 。可见, 从制度上加强对医疗差错的监督与管理, 将更有效地揭露和系统地了解医疗差错问题。目前我国相关管理制度仅为2002 年卫生部颁布的《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》(以下简称《规定》)。该《规定》旨在对全国医疗事故发生情况予以监控, 但因医院评级机制、医疗环境、医疗市场(害怕影响医院声誉导致营业额下降)及法律环境等影响, 致使该制度的实际运行效果不尽人意, 不报和瞒报事件多次发生[ 18] 。因此, 应加快建立和推行国家强制与医疗行业自愿报告系统相结合的不良事件报告制度, 旨在系统地研究医疗差错的来源、诱发原因和预防机制等, 更好地提高医疗质量、保证患者安全。本研究显示, 医师之所以不愿意上报或主动揭露医疗差错很大程度还是对自身利益的考虑, 担心患者诉讼、受到惩处。因此, 要让医师主动揭露医疗差错, 就务必创造一个良好的安全文化氛围, 鼓励提倡非处罚性的、不针对个人的做法, 鼓励医师积极报告威胁患者安全的不良事件[ 19] , 特别是无严重损害的近似失误, 即鼓励无损害医疗差错免责申报, 最大程度地消除安全隐患。保证制度有效执行的前提是做到制度的公开和透明, 建议成立专门的医疗风险监管机构, 在做到对患者、报告者及医疗机构身份等细节予以保密的基础上, 对结果进行公开, 既保证医疗行业内部可以共享经验教训,也保证公众可以有途径了解相关情况, 增强风险意识,促进制度的不断完善。
3 .3 .2 规范医疗责任保险
为了更好地了解医师对医疗机构管理医疗差错的期待, 研究中医师调查设计了多选题“您认为医院或卫生管理部门对医疗差错应该采取哪些措施” , 结果显示为“ 医生投保、由保险公司理赔” 成为被调查医师(88 .5 %)的最大愿望。而通过对阻碍医师告知的原因分析可知, 担心患者经济索赔和现有的处罚机制造成了医师面对医疗差错时较大的心理负担。医疗责任保险可帮助医生共担、转移风险, 一方面可有效减轻医师的从业压力;另一方面也是公平、有效原则的具体体现, 既增加了补偿资金的支付渠道, 有利于更好地维护患者利益, 又调整了医患之间的经济赔付关系, 有利于化解矛盾, 促进医患和谐[ 20] 。
3 .3 .3 加强医疗风险意识宣传, 完善医疗诉讼体系
加强相关安全风险意识的宣传和教育, 帮助医师和患者共同认识医学的复杂性与特殊性, 促进医师认知并积极实践生物心理社会医学模式, 在诊疗时将患者作为一个完整的个体, 对患者的情况给予全面地考虑, 避免不必要的伤害。帮助患者和公众理性认识当今医学技术和医疗服务, 正视医疗风险, 积极配合医师的诊疗, 避免盲目轻信和对技术的过度依赖。医疗责任保险生效的前提是医疗差错的及时报告和责任的正确认定, 因此应进一步规范医疗鉴定程序,保证鉴定工作的科学、公平与公正。同时通过建立独立于医疗机构和行业监管部门的第三方机构, 完善相关法律法规建设, 更好地构建公正、高效、快速的医疗诉讼体系, 保护患者和医师双方的权益。
3 .3 .4 深化医师专业精神教育, 开展医疗差错告知技能培训
是报告还是隐瞒医疗差错, 对医师来说最根本的就是对放弃患者利益优先还是履行传统职业责任的选择。无论政策体系多么完备, 制度规范多么精细, 没有对患者负责的专业精神和没有为全社会利益而努力的专业追求, 任何政策和制度都不能被有效地执行。于是, 在面对类似告知医疗差错这样充满尖锐利益冲突的问题时, 医师专业精神的内在约束力量就显得尤为根本。因此, 要从医学院的医学生、实习生乃至临床医师各个阶段, 始终贯穿医学专业精神的教育培养。这种专业精神的培养, 首先体现在严格的行业准入机制上, 即提高医学生的入学标准, 规范临床医师的执业资质, 同时加强旨在不断提高专业技能、丰富专业知识的贯穿终身的继续教育, 保证医师高水平的职业能力;另外, 还应在实践中不断加强医学人文精神培养, 增强医师的使命感和责任感, 唤醒其内在的道德良知。此外, 在加强医师专业精神教育的过程中, 医疗机构或管理部门还应重视对医师沟通技能的培训, 定期邀请有经验的临床医师、医疗风险管理者、法律专家以及 伦理学者就医疗差错的告知时机、告知对象、告知范围和表达技巧等进行交流, 增强医师与患者沟通的能力,进而为建立和谐的医患关系, 创造诚信的医疗环境奠定基础。 (■通讯作者) (特此向为本研究的资料收集和数据整理做出贡献的胡冬梅、吴可亚、高峰、朱宁等人表示感谢!)
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