[上报] 医疗不良事件识别途径及干预策略

医疗不良事件识别途径及干预策略

蔡苗　徐小兵　蔡海洋　常瑞　林小军　黄艳然

摘要:　医疗不良事件对病人就医安全和医院服务质量产生了巨大威胁，全面、有效地识别出医疗不良事件是预防医疗不良事件的首要步骤，为后续的分析和干预措施的提出奠定稳固的基石。本文通过对国内外常见的3 种医疗不良事件识别途径进行介绍和分析，比较各个不同方法之间的优势和劣势，为国内不良事件的识别提供了借鉴。

关键词:　医疗不良事件; 识别; 干预

Analysis on Different Approaches to Identifying Medical Adverse Events and Intervention Measures

Cai Miao et al

Institution of Medicine and Health Management，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan，430030

Abstract Medical adverse events pose great threats to patient safety and health service quality in hospitals，and the primary step to effectively prevent adverse event is to identify adverse events effectively and completely，which lays a solid foundation for following analysis and intervention．The paper introduces and analyzes three common approaches to identifying adverse events in both domestic and foreign countries，and then weighs the advantages and disadvantages of these approaches, which provides reference for identifying adverse events in domestic countries．

Key words Medical adverse event; Identify; Intervention

　　医疗不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件［1］。医疗不良事件按照严重程度可分为警戒事件、其它重大不良事件、医疗差错、接近失误和警戒事件接近失误［2］。

　　研究发现，医院内平均每个住院病人的不良事件发生率为7． 5% － 16． 6%，美国医学会估计，每年有超过1000000 的本来可以预防的不良事件发生，而这些事件造成了44000 － 9800 例死亡［3 － 4］。医疗不良事件对病人就医安全带来了巨大风险，运用有效的手段及时识别医疗不良事件，并对其采取干预措施，能够提高医疗服务质量，促进医院健康发展。

1 国内外医疗不良事件识别途径

　　国内外学者对如何尽可能多地发现和识别不良事件展开了一系列研究，比较常见的方法有3 种: 医疗人员报告不良事件、病例回顾发现不良事件以及对病人进行信息采集发现不良事件。

1． 1 医疗人员报告不良事件

　　在美国、英国等医疗系统比较发达的国家，已经相继建立了比较完善的医疗不良事件报告系统，医疗人员通过该报告系统上报不良事件。该系统可分为内部报告系统和外部报告系统。内部报告系统是指医院内部由各个临床医生、护士或者药剂师等，向上级或者质量管理控制部门通过纸质或者医院工作人员电子表格报告的一种机制。外部报告系统是指由各医院搜集不良事件的部门向全国性负责搜集不良事件数据的机构进行汇总报告。

　　国外不良事件报告系统也可以分为自愿报告系统和强制报告系统。对于未造成病人伤害的接近失误和警戒事件接近失误，或者对病人造成轻微伤害的不良事件，系统要求医疗人员进行自愿上报; 对于给病人造成了严重后果的严重不良事件或者警戒事件，系统要求强制性上报。

　　医疗人员不良事件上报系统虽然能够发现一部分不良事件，但是该系统有效性不高。国外研究发现，报告系统每年漏报的不良事件预计在50% －96%，这种报告结果对于不良事件的深入分析十分不利［5］。阻碍医疗人员报告不良事件的因素分为个人因素和系统因素。个人因素主要包括害怕责备与医疗诉讼，由于医疗人员工作量大，没有足够的时间进行反馈与汇报等; 系统因素主要包括上报程序流程繁琐复杂，科室没有上报不良事件的文化等［6 － 7］。而国内陶红兵教授对全国12 家二级以上医院的调查研究发现，阻碍医疗人员报告不良事件的因素主要有: 怕自己的名誉受到损害，不良事件报告的程序繁琐、表格填写复杂以及医务人员工作忙碌抽不出时间与精力报告等［8］。

　　有学者对英国一家大型NHS 医院的1006 名入院病人调查，比较病例笔记回顾和常规病人安全事件报告系统两种方法在发现病人安全事件方面的有效性。结果发现，病例笔记回顾发现的安全事件占所有发现的安全事件中的83%，常规病人安全事件报告系统发现的安全事件占所有安全事件的7%，两种方法共同发现的安全事件占所有事件的10%。常规的安全事件报告系统在发现病人安全事件的能力较差，尤其是那些对病人造成了伤害的病人安全事件［3］。

1． 2 病历回顾发现医疗不良事件

　　病历回顾发现不良事件一般分为2 个阶段( 有的研究将其细分为3 个阶段) : 第一阶段是初步筛选，由年资较低的护士或者医生通过18 项筛查指标对抽样框中的所有病例进行筛查，筛选出病历中有至少一项筛选指标阳性的病历，即该阳性病历中可能包含不良事件［3，9］; 第二阶段，由年资较高、从业经验丰富的医生或者护士长对第一阶段中阳性病历进行仔细审查，确定筛查指标阳性的病历中是否确实发生不良事件。

　　病历筛查不良事件能够比较全面地发现不良事件。1984 年美国Leape 教授通过对纽约51家医院的30195份病历进行回顾，得到不良事件发生率是3．75%，并且公布了研究设计思路和18项筛查标准之后，各个国家均采取了相似的思路对本国医院医疗不良事件发生率进行测量［9］。1992 年澳大利亚学者通过对28家医院的8747份外科病历回顾发现不良事件发生率是21．9%，1998年新西兰学者对13个综合医院的6579份病历进行回顾发现不良事件的发生率为11．2%， 2000年加拿大学者对五个省的20家医院分层抽样发现不良事件的发生率为7．5%， 2000年英国学者对伦敦区的1014份病历回顾发现的不良事件发生率是10．8%， 2001年丹麦学者对1097份病历进行回顾发现不良事件的发生率为9．0%，2003年巴西学者对里约热内卢3个教学医院的1103 份病历进行抽样得到不良事件的发生率是7．6%，2004年瑞典学者对整个瑞典28家医院的120万住院病人进行抽样得到不良事件的发生率为12．3% ，2005年西班牙学者对24家医院的6500 份病历进行回顾得到不良事件的发生率为8．4%，2007年法国学者对8754位住院病人病历回顾发现不良事件的发生率为2．9% ，2008年荷兰学者对7926 位病人病历回顾发现不良事件的发生率为5．7%［10 － 19］。

　　研究表明，病历筛查能够更加有效地发现不良事件。有学者对998 名出院病人进行了出院后的问卷调查，结果发现由病历筛查发现的不良事件占样本框的23%，而由出院后病人随访发现的不良事件占样本框的11%，并且两种方法之间发现的不良事件的发生率和类型的一致性较差。研究表明，病人出院后的问卷调查能够发现在病历筛查中无法发现的不良事件，且其中的一些还是情况严重且可预防的［20］。

1． 3 通过对病人进行信息采集发现不良事件目前比较常用的通过对病人进行信息采集发现不良事件有两种类型: 一种是对出院病人进行问卷调查或者电话回访，询问他们在住院期间发生的不良事件的情况和类型，询问的问题主要集中在病人是否产生对药物不良反应; 另一种是病人通过电子上报系统对不良事件进行上报，这对医院的HIS系统要求比较高，因而实施的医院比较少。目前通过对病人进行信息采集来发现不良事件的情况及特征的研究主要还是第一种。

　　研究结果表明，通过对病人进行信息采集发现不良事件有重要意义。有学者对292 位急诊科即将出院及已经出院的病人研究发现，对急诊室病人进行访谈能够发现影响他们健康的不良事件，且这些不良事件在病历中并无记录［21］。国外的学者通过对文献的系统综述发现，病人报告大多数是医院通过主动积极的措施获得的。由于病人的报告系统没有能支持患者主动自愿上报的功能，患者的积极性无法充分地被调动起来［22］。

2 讨论与建议

　　自从1999 年美国医学会的《To err is human:building a safer health system》报告建议建立强制与自愿相结合的报告系统后，国外的不良事件报告系统便陆续展开。尽管报告系统发现不良事件的有效性受到质疑，相对于病历筛查和病人报告其发现率相当低，报告的不良事件也更多的是未给病人造成伤害的接近错失，或者伤害较小的轻微不良事件，但是还是能够从医疗人员的角度一定程度上反映不良事件的发生情况。国内外对医护人员的态度的调查。研究发现: 一个匿名、非惩罚、严格保密的不良事件上报系统能够更好地激励医疗人员的报告。国内的大型医院中也应该逐步建立起一个健全的、覆盖所有科室的报告制度，并在科室中营造一种以病人为中心的文化。

　　作为病人在医院中接受服务的正式文书，病历会详细记载医生对病人的诊疗过程，因此通过病历筛查能够相对较多地发现不良事件。但是不同的科室在不同的情境下记录的差别比较大，其时间、人力资源以及费用等成本均相当高，大范围地展开病历筛查存在一定困难。同时，病例回顾发现不良事件也存在一定的局限性: 筛查的准确性和全面性与病历资料的记录有密切的关系。有研究表明，在记录的信息充分的前提下，通过病历回顾发现不良事件具有很高的准确性［23］。然而由于医生担心医疗诉讼和医疗纠纷的发生，因此很少会在病历中记录诊疗活动中发生的不良事件，这也使得病例回顾并不能真正成为鉴别是否有不良事件发生的“金标准”。

　　通过对病人进行信息采集发现不良事件能够很好地与病历筛查手段互补，成本相对于病历筛查也会较低，但是从病人的角度发现不良事件也存在一定的局限性。医疗服务是一个高度信息不对称的行业，病人处在信息劣势方，从病人的角度发现的不良事件只是病人能感知到的、对自己产生较大损害的不良事件，而无法发现由于缺乏专业知识不能感知到的事件。同时，由于一些科室的病人需要复诊或者其它健康问题需要再进科室，他们会害怕揭露了医疗不良事件后对医生或者科室造成不良影响，进而影响自己下一次的医疗服务，所以即使一些不良事件对病人产生了损害或者风险，病人也不会揭露出来，运用这种手段发现不良事件要求病人有很高参与度与依从性，同时设计的问卷或者调查表涉及的问题应该是有给病人造成伤害、有明显症状且病人可感知到的项目。

　　识别医疗不良事件的3 种途径各有其特点，也具有各自的局限性。更加全面地发现医院中存在的医疗不良事件并不能只通过其中一种方法来实现，而应该将这3 种方法进行有机结合，相互约束和激励产生协同作用，才能更多更全面地发现不良事件，更好地提高医疗服务质量。通过对所发现的医疗不良事件进行原因分析，采取相应干预措施以降低医疗不良事件的发生，持续改进提高医疗服务质量才是最终目标。

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