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影响护理不良事件上报的常见原因及对策
护理10级 冯胜利
众所周知，医疗卫生不良事件在世界各国发生率较高，而我国的形势也是不容乐观，由此导致患者的生命安全也面临着严重的挑战。当然随着患者自我保护意识和法律意识不断增强，因不良事件引起的医疗纠纷的发生率也越来越高[1]。因此为促进医患、护患之间的和谐，加强医疗护理行业风险管理，严格落实不良事件上报制度显得尤为重要。不良事件报告制度目前也是国外加强医疗管理目的的一项重要措施，并在控制医疗不良事件上取得了一定的效果。
但是，由于护理人员对上报的认识不全面、报告系统不够完善、报告氛围不足等原因阻碍着护士对护理不良事件的积极上报[2]，因此积极探讨阻碍上报的原因并提出相应的改进措施，是提高医疗卫生系统质量的重中之重。
1 . 1 护理不良事件的定义及分类
护理上的不良事件是指不在护理计划范围内的、没有预料到的并且也不被期望发生的医疗事件[3]。如病人因护理意外而死亡、护理中发生压疮、给药错误等。不良事件本质上是以一种伤害事件，与卫生系统的不当管理相关但与疾病过程的本身无关。最直接的关系即为病人与为其提供护理工作的护理工作者。临床上可将发生的护理不良事件主要分为两种类型：一、不可预防型，指护理行为正确却仍造成的不可逆的伤害[4]；二、可预防型，由于护士临床工作中未能防范的错误或者由于医疗设备的故障造成的伤害[5]。
1 . 2 护理不良事件报告系统的两种分类[6] 1 . 2 . 1 护理不良事件报告系统分为外部报告系统和内部报告系统两大类[5]，主要根据报告系统主体和适用范围而定，内部报告系统主体是个人，由医院的护理管理主管部门自行来管理。外部报告系统主体是医院护理主管部门，由卫生行政部门负责组织实施管理[4]。
1 . 2 . 2 同时又可将其分为强制和自愿两种报告系统，主要根据所要上报事件的类型模式决定。强制报告系统是护理管理实施控制的主要系统，面对主体为那些造成严重后果的、可以预防的护理差错和可以明确责任的不良事件[7]，实施强制报告系统上报不良事件，更加有利于护理团队高效地去分析总结事件原因，纠正不良事件发生。自愿报告系统则主要是为了对强制报告系统进行更好的补充，通过奖励机制，积极鼓励护理管理部门或者护士个人来自愿对发生的不良事件进行上报[14]，从而更好的发现系统中的安全纰漏和隐患，更有效的地加强对护士工作中发生的不良事件进行管理。
2. 影响护理不良事件上报的相关因素
2．1 护理人员对不良事件发生的严重性认知程度不够[8] 2 . 1 . 1 护士对“患者安全第一”的理念认知不足 “以人为本”的观念并没有很早的确立，尤其是在护理学发展领域，当时更多是注重自然学科而非人文。但是，随着护理教育不断的深度开展，与此同时护士整体素质水平也得到了显著提高，对疾病的认知有所改善[5]。即使如此，关于病人安全方面的知识来讲，护士群体所接受的护士教育和执业后培训都相对落后，各级护理工作者对“患者安全第一”这一理念仍缺乏足够的认知，大都认为家丑不可外扬，上报不良事件会影响自己的名誉及工作，因此，多采用回避态度及措施来处理不良事件。所以说，责备与羞辱的文化状态目前正制约着安全理念，没有认识到报告不良事件的人文境界是为了避免差错再次重复发生[4]。
2 . 2 . 2 护理管理者缺乏对护理不良事件的有效管理[12]临床护士护理不良事件的认知现状十分错略，不容乐观，而一些护理管理者因怕影响科室的业绩、名声等原因，采取“睁一只眼闭一只眼”的态度，使得护士在缺少不良事件认知环境下失去了上报的动力，同时管理者未能将奖励与惩罚机制很好地运用，以侥幸的心理面对与患者安全相关的护理不良事件，且重视度不足[9]。
2 . 2 护理不良事件的报告机制不够成熟
2．2 . 1 不良事件报告机制未规范化 不良事件上报机制的成熟度是实现不良事件控制的关键因素，因此医院管理机构组织都在积极鼓励上报不良事件，并加强构建完善的报告机制。国家卫生部、国务院等重大机构均颁布和规定了与不良事件相关的条例指南和目标，且明确规定了如若发生不良事件，必须在规定时间内积极向管理部门进行上报，并提倡运用非处罚性的报告机制[6]。然而，与欧洲和美国相比，我国还没有真正建立一个实用的、有效的，业务报告，测试，对不良事件报告的系统评价。一些医院虽然设有强制性报告系统，但情况大多是，对不良事件上报的数据进行分析、评价和归纳总结的专门的机构组织十分匮乏[4]。而且，国内仍缺乏自愿报告系统，没有规定明确的处罚激励措施，使得一些部门不主动去报告不良事件，导致护理人员对不良事件上报的行为缺少一定积极性和认知性[7]。
2 . 2 . 2 不良事件报告系统尚未成熟[7] 护理不良事件中有一些是轻微的对患者未造成人身伤害的护理差错和还有严重的会造成伤亡的差错，目前，只有面对大的造成事故的医疗差错，一些医院才会主动采取积极上报制度，但对于一些轻微的事件，未对患者造成大的影响损失时，相当一部分护理工作者采取隐瞒的态度，大事化小，小事化无，使得上报率远远低于事件真实的发生率。同时医院为了迎接检查，管理者面对着医疗护理安全事故率这个评价指标，存在隐瞒情绪，虽表面上降低了差错的发生，实则为更严重的安全事件的发生埋下定时炸弹。因为制度系统存在的种种弊端严重影响着不良事件的上报[11]。
2 . 2 . 3 不良事件处理方法局限所谓管理层决定这个团体的整体趋势，护理不良事件的发生未及时上报与护理安全管理模式有着重要的关系，大多管理者多采用责任到人的方法，即在发生护理不良事件之后，主要分析某个人的犯错原因，并追究其为主要责任，却很少从管理的机制或制度方面去分析事件产生的原因，一味对犯错误的个人采取惩罚措施，结果最终大大降低了护士上报错误的积极性，适得其反。同时在医院里，发生不良差错会影响护士的某些发展，因此护理人员也担心因错误而受批评、处罚、影响职位的晋升和工资，更加不愿主动的对护理不良事件进行上报，致使相关的管理部门得到信息也只是关于那些不得不报的大的不良事件[12]，这样的恶性循环下，促使更严重的安全隐患不能及早的扼杀在萌芽状态中。
2 . 3．环境因素：
我国目前医疗国情是患病人数多，病情复杂化，医护人员缺少，不能很好满足医疗的需求，造成医患、护患关系紧张，在这个整体医疗背景下，护士的任务繁重、工作形式复杂且压力大。因为忙碌的工作，容易造成紧张焦虑的心态，促使非自愿性的不良差错发生率明显增高。同时害怕发生差错后上报影响在护士群体间的信誉度，拒绝承认错误、惩罚失败的文化环境是护士不去主动上报的重要原因。
3 . 不良事件上报存在问题的相应对策：
3 . 1 增进护士群体对不良事件的了解程度 [13]
3．1．1 提高护士群体的安全文化知识随着医疗的不断进步和发展，逐渐认识到上报护理差错的重要性和必要性，因此为了更好地提高医疗水准，减少护患纠纷，秉着为患者负责的态度，医院管理者对病人安全十分重视，安全控制水平也在不断提升，护理安全管理有了明显的进步。同时加强对护理人员的职业道德的教育，改善对待护理安全的态度、认知和价值取向十分必要。这就需要营造一种“以患者安全为第一”的气氛[6] ，鼓励不良事件上报，不良事件上报的管理制度逐渐提升到一种文化管理的层次，这样在正确的安全观念支配下，医院的每一位护理人员逐渐学会规范约束自身的行为，有效的和患者沟通，主动承担责任上报错误，整个报告系统能真实准确的收集更多的信息，进而分析差错发生的原因，促进整个报告系统趋于完善进步，确保护理事业的安全发展[4] 。
3．1 . 2 对护理安全知识针对性地进行普及：针对临床工作中的护理管理者，可采取集体授课讲座，视频播放等方法途径对其进行护理安全方面相关知识的教育普及，管理者达到良好的认知带动护士团队，这是有效地预防护理差错的重要措施与基础。对于未参加工作的学生，可大学阶段的护理课程加入护士不良事件差错报告的程序制度及其相应内容，通过对相应课程学习，为工作后处理不良事件打下一个良好的理论基础[6] 。对临床工作中的护士，可以定期加强相关的知识培训，逐渐掌握差错报告相关的知识，对风险定期评估，增强差错报告的主动性，做好患者和医生间的桥梁，将风险降低最小化，缩短了自我认知和实际理论经验之间的差距。
3．2 完善不良事件上报系统
3．2 . 1 不良事件上报系统的通畅化、具体化面对护理差错采取以往的强制惩罚手段弊端明显，不仅避免不了差错重复发生，还会埋下隐患[6] 。所以倡导实行非惩罚性上报制度，对差错积极主动上报的护理人员实施激励制度，并遵守保密的原则，提高积极性。管理者更应以身作则，积极制定完善的报告流程，让护士有例可循，然后分析、汇总、归纳出差错的原因并做出整改措施，降低差错发生率，提高护理质量[9]。根据不同类型的差错采取不同的报告途径，重大的伤亡事件应强制报告并追究责任，差错小且未引起伤亡的事件侧重患者的生命安全。
3．2 . 2 不良事件上报系统规范化、制度化[4] 不良事件的上报引起了卫生系统的重视，各大医院也均有开展了不良差错报告系统的相应措施，但很多医院并未成立相应组织机构或者没有明确的组织去负责对上报的信息整合，这样无法达到应有的目的，建立有关机构来明确强制报告和自愿报告的相关范畴，然后设立专门机构监督护理人员按照规范程序流程进行强制报告，对未报告事件的部门或个人采取处罚措施，另一方面也积极鼓励进行自愿上报 [14] ，同 时提高对报告者或报告单位的保密性，并根据报告的数据进行分析、评价、讨论结果，从而查找不良事件发生的本质原因，提出针对该事件的建设性意见，这样各个组织间相互协作又彼此牵制，而不在是某个人或机构的职责，有助于护理安全风险的管理和报告机制的有效运行。
3．2．3 不良事件的公开化 患者是上报不良事件发生的直接针对对象，所以患者应积极参与上报系统中，护理人员应积极鼓励患者参与进来，征集在院患者的意见，并做好出院随访，使得护理人员明确认知和行为规范是针对确保患者的生命安全，进一步提高了护理工作者责任意识[7] 。也可将一些不良事件编制成册，告知患者，征求他们的意见，有了患者的主动参与，能更好地发挥其监督和指导的作用，促进护患关系的和谐。
3 . 3 提供良好的上报环境 3.3.1营造无惩罚性的文化环境 即使最出色的护士也会犯错，一味的选择惩罚的管理模式，效果适得其反。因此改变传统模式，实行激励的原则，改变原有的只知道一味去惩罚的文化氛围，对报告者加强保密，可以从根源上防范差错的发生[14] 。同时在这种轻松地报告环境下， 对护士来说，可以很好的去面对差错的发生，避以隐瞒的态度，将信息及时向上报告，可以 根本上提高差错的上报率。
3 . 3 . 2 创造良好的护理人文环境放松、温暖的工作环境，可以大大降低护士的心理压力，从而更好地投入到工作中 [11] 。将举报不良事件的方式网络化，或者通过信件、电话等方式营造 一个便利、平等、自由发言的沟通平台，可以更加方便护士去上报不良差错。工作环境轻松自在、护理人员配备充足、同事之间相互帮助、信任，管理者体恤员工等良好的人文环境，都有助于提高护理不良事件的上报率，为建立安全、可行的报告系统提供扎实的基础。 护理人员是临床中与患者接触最多的医疗人员，在临床工作中通过对不良事件进行识别、分析与报告，从而吸取教训经验并提出相应的改正措施和方法，防止相同错误的再次发生，这样既能降低医疗事故纠纷的发生率，也在一定程度上保障了患者的生命安全，因此建立一种有效、畅通、无障碍的护理不良事件报告系统，是重要管理手段来保障患者生命安全，也是提高医疗服务质量的必然趋势[8] 。护理人员通过加大对不良事件报告制度的认知度，改善护理措施，对医疗护理行业的风险管理起到至关重要的作用。然而在我国护理不良事件发生率较高，并且也存在着护理差错不上报、漏报、误报的现象，护士对差错的认知不够、报告系统建立机制不完善、报告环境氛围不足等多因素影响护理不良事件的上报 [11] 。所以积极了 解影响护理不良事件上报的的常见原因，掌握相应的对策，可以提高整体护理水平。
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