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IHI教你如何准确识别不良事件，提高不良事件上报率（Ⅰ） 医疗机构内监测不良事件的传统方法侧重于自发上报和跟踪。然而不良事件的上报率大约只有10%-20%，且其中90%-95%没有造成患者伤害。医疗机构需要一种更有效的方法来识别对患者造成伤害的事件，以便将伤害程度和严重性进行量化，进而找到减少伤害的最优解决方案。 IHI全球不良事件监测触发工具（IHI Global Trigger Tool）为医院提供了一种简便的方法来准确识别不良事件(危害)和一段时间内不良事件的发生率。该工具是通过随机抽查住院患者病历，利用“触发事件”(或线索)识别可能的不良事件，衡量不良事件的危害程度，并确定需要改进的领域，进一步提高医疗机构内的患者安全和医疗质量。 IHI全球不良事件监测触发工具一共分为六类：医疗照护类触发事件、药物类触发事件、手术操作类触发事件、重症监护类触发事件、围产期触发事件和急诊触发事件，共计63个触发事件。因篇幅限制本文先列举医疗照护类触发事件，及其定义和适用要求。 需要注意的是，如果在患者的病程记录中发现了触发事件（或线索），仅代表不良事件诱因的存在，不一定代表不良事件真实发生，这需要审查人员认真对事件经过进行详细调查，才能确认是否发生了不良事件。 医疗照护类触发事件 Cares Module Triggers C1-输血或使用血液制品 手术操作可能需要术中输入血制品以补充相应的失血量，但在“无血手术”中，这种情况早已不常见了。应对输入红细胞或全血的情况进行原因调查，包括过度出血(手术或抗凝相关)，意外血管损伤等。手术开始后24小时内，包括术中和术后，输入许多单位的血制品或失血量超出预期，可能与围手术期不良事件有关。手术前发生大量失血的通常不属于不良事件。接受抗凝血治疗的患者却需要输入新鲜冷冻血浆和血小板，可能发生了与使用抗凝剂相关的不良事件。 file:///C:\Users\longx\AppData\Local\Temp\ksohtml12728\wps1.png 图片来自Pixabay C2-代码事件，心脏或呼吸骤停，或启动快速反应小组 所有“代码事件”，心脏或呼吸骤停，以及启动快速反应小组的情况都需要仔细核查，这可能是不良事件引起的，然而并不意味着所有的代码事件/呼吸骤停/小组快反等都是不良事件，有些可能与疾病恶化有关。例如，患者在术中或麻醉恢复室发生心脏或呼吸骤停属于不良事件；在术后24小时内发生的，也很可能是不良事件。相反，由突发性心律失常导致的心脏骤停，可能不属于不良事件，但与心脏病有关。不能识别患者体征和症状的是遗漏错误；除非患者病情变化是某些医疗干预的结果，否则不视为不良事件。 C3-急性透析 突发透析需求可能是病情恶化的需求或不良事件的结果。可能发生的不良事件包括药物引起的肾功能衰竭，或是使用放射操作造影剂后的不良反应。 C4-血培养阳性 住院期间的血培养阳性必须作为不良事件进行研究，特别是医源性感染。一般来说，与此触发事件相关的不良事件包括入院48小时或更长时间后确诊的感染：如血流感染、设备感染引起的败血症(导管相关性尿路感染)，或任何其他医源性感染。与其他疾病相关的血液培养阳性的患者(由社区获得性肺炎发展的败血症)，则不属于不良事件。 file:///C:\Users\longx\AppData\Local\Temp\ksohtml12728\wps2.png 图片来自Pixabay / Gerd Altmann C5 - X线或多普勒检查栓塞或深静脉血栓形成 大多数情况下住院期间发生的深静脉血栓(DVT)或肺栓塞(PE)，属于不良事件。例外情况比较少见，通常与病情发展相关，如癌症或凝血障碍。即使已采取适当预防措施，对许多患者来说，这仍是与医疗照护相关的的伤害。如果是因为DVT或栓塞而住院，请在入院前查找原因（由医疗照护导致的，如入院之前的外科手术）。缺乏DVT或PE的预防措施不是不良事件，而是遗漏错误。 C6-血红蛋白和红细胞比容下降25%或更多 对于血红蛋白(Hg)或红细胞比容(Hct)下降25%或更多的情况都应进行调查，特别是在短时间内（如72小时或更短时间）。通常可由这个触发事件确定出血情况，可能与使用抗凝剂或阿司匹林，或手术意外事件有关。除非是由某些药物治疗导致的，一般情况下，与疾病进程相关的下降，Hg或Hct本身减少等都不是不良事件。 C7-患者跌倒 患者在医疗场所跌倒/坠床是照护工作的失败，这可能是药物、设备故障或人员不足造成的。任何在医疗场所发生的跌倒/坠床，不论原因如何，一旦导致患者伤害都属于不良事件；没有造成患者伤害的跌倒/坠床不属于不良事件（a fall without injury is not an adverse event.）。对于跌倒造成伤害且因此住院的应调查事件原因。由于治疗(如药物治疗)导致跌倒/坠床，应视为不良事件（即使跌倒发生在医院外）。 file:///C:\Users\longx\AppData\Local\Temp\ksohtml12728\wps3.png C8-压疮 压疮或褥疮都属于不良事件。住院期间产生的慢性褥疮为不良事件。如果在门诊产生了压疮，要考虑病因(如过度镇静等)来评估是否发生了不良事件。 C9 - 30天内再入院 任何再入院，特别是出院后30天内再入院，都可能是不良事件。患者出院之前（特别是住院时间很短），不良事件可能不会体现出来。产生的不良事件可能包括手术部位感染、深静脉血栓（DVT）或肺栓塞(PE)等。 C10-约束具的使用 无论何时使用约束，都要查看使用约束的原因；并评估使用约束具，与药物导致的意识模糊之间的关系，这意味着可能发生了不良事件。 C11-医疗相关性感染 入院后发生的感染都可能是不良事件，尤其是与手术操作或设备相关的感染。对于感染导致入院的情况，应对其原因进行调查，以确定是否与医疗服务(入院前手术操作、家中或长期照护机构使用导尿管)和自然发生的疾病(社区获得性肺炎)有关。 file:///C:\Users\longx\AppData\Local\Temp\ksohtml12728\wps4.png 图片来自 Pixabay / WikiImange C12-院内卒中 评估中风的原因，以确定是否与手术操作(如外科手术、房颤复律)或抗凝治疗有关。由手术或治疗引起的中风，属于不良事件。 C13-转移到更高照护级别 对于转移到更高照护级别的情况（不论是医疗机构内部转移，还是从本机构转到另一机构或是从另一机构转到本机构）必须进行审查。所有转移都可能是由不良事件导致的，患者临床情况可能因不良事件而恶化，要找出患者转移的原因。例如，对于呼吸骤停和插管后转入重症监护的情况，如果呼吸骤停是慢性阻塞性肺病 (COPD)恶化导致，则不视为不良事件;如果由术后发生的肺栓塞引起，或是由COPD患者过度镇静引起，则为不良事件。当患者从普内科或普外科护理单元转移至更高的照护级别时，该更高级别可包括遥测监护，中级监护等。 file:///C:\Users\longx\AppData\Local\Temp\ksohtml12728\wps5.png 图片来自 Luisella Planeta Leoni / Pixabay C14-手术/操作并发症 任何手术/操作引起的并发症都属于不良事件。手术/操作记录通常不注明并发症情况，尤其是手术/操作记录后数小时或数天后产生的并发症，所以要在出院小结或其他病程记录中查找并发症情况。 C15-其他触发事件 在审查病历时，通常会发现不适用于以上触发事件的不良事件。此类事件都归在这个“其他触发事件”中。 承接上一篇《IHI教你如何准确识别不良事件，提高不良事件上报率（Ⅰ）》，本文将介绍药物类触发事件（Medication Module Triggers）和手术操作类触发事件（Surgical Module Triggers）的定义和适用要求。下一篇将会对重症监护类触发事件（Intensive Care Module Triggers ）、围产期触发事件（Perinatal Module Triggers）和急诊触发事件(Emergency Department Module Triggers)进行介绍。 需要注意的是，如果在患者的病程记录中发现了触发事件（或线索），仅代表不良事件诱因的存在，不一定代表不良事件真实发生，这需要审查人员认真对事件经过进行详细调查，才能确认是否发生了不良事件。 药物类触发事件 Medication Module Triggers M1-艰难梭菌阳性粪便 如果现阶段有使用抗生素的情况，艰难梭菌检测结果阳性则是不良事件。 M2部分凝血酶原时间(PTT)大于100秒 患者服用肝素时，PTT会值升高。寻找患者的出血迹象以确定是否发生了不良事件。PTT升高本身不属于不良事件——一定有其他体现形式，如出血，Hg或Hct下降，或损伤等。 M3 -国际标准化比值(INR)大于6 寻找出血迹象以确定是否发生了不良事件。INR升高本身不属于不良事件。 file:///C:\Users\longx\AppData\Local\Temp\ksohtml12728\wps6.png 图片来自Pixabay / Arek Socha M4-葡萄糖浓度小于50mg /dl 查看护理记录中的嗜睡和震颤等症状，以及使用葡萄糖、服用橙汁或使用其他干预措施的情况。如果有相关症状，可查看是否使用胰岛素或口服降血糖药。如果患者无类似症状，则无不良事件。 M5-升高的BUN或血清肌酐，超过基准值2倍 查看检验记录中BUN或血清肌酐水平升高的情况。如果比基准值高出两倍，请查找有肾毒性药物的用药记录。查看病程记录，了解患者病史和其他导致肾功能衰竭的原因，如既往存在肾病或糖尿病，患者则面临肾功能衰竭的风险; 此类不属于不良事件，而是疾病的恶化。 M6-维生素 K的使用 如果因INR值延长，进而为患者使用维生素K，请查看患者出血情况的记录。如果检验报告显示红细胞比容下降或大便隐血测试阳性，则可能发生了不良事件。检查病程记录是否有过度瘀伤、胃肠道出血、出血性中风或大血肿等，可作为不良事件的依据。 M7-苯海拉明（苯那君）的使用 苯海拉明常用于治疗药物过敏反应，也可作为安眠药、术前/操作前用药或治疗季节性过敏。如果为患者使用了该药物，请查看记录确定患者是否在住院期间或入院前，因用药或输血产生过敏反应——这属于不良事件。 file:///C:\Users\longx\AppData\Local\Temp\ksohtml12728\wps7.png 图片来自Pexel M8-氟马西尼的使用 氟马西尼逆转了苯二氮卓类药物的作用，确定使用该药物的原因。不良事件包括严重的低血压或明显的长期镇静。 M9-盐酸烯丙羟吗啡酮(纳洛酮) 的使用 纳洛酮是一种强效的麻醉药品拮抗剂。除了滥用药物或个人用药过量而为患者开具纳洛酮，其他情况下开具纳洛酮一般意味着发生了不良事件。 M10-镇吐药的使用 恶心和呕吐通常是手术和非手术环境下药物使用引起的，这种情况下通常会使用镇吐药。如果恶心和呕吐影响了喂养、术后恢复，或导致延迟出院，则意味着发生了不良事件。用镇吐药成功治疗一、两次恶心和呕吐，表明没有不良事件，判断依据是这个过程中是否产生患者伤害。 M11-过度镇静/低血压 查看医疗、护理，或多学科记录，是否有过度镇静和昏睡的情况。审查相关记录或图表，是否有与服用镇静剂、止痛药或肌肉松弛剂有关的低血压情况。蓄意用药过量不属于不良事件。 file:///C:\Users\longx\AppData\Local\Temp\ksohtml12728\wps8.png 图片来自Pexel M12-药物突然停用 在病程记录中常会发现药物停用情况，但需要对突然停药的原因进行调查。患者病情突变，进而调整用药，常常与不良事件有关。“突发性”是指意外停止或偏离典型开药操作; 停止静脉注射抗生素转向口服不属于不良事件。 M13-其他触发事件 不适用于以上药品类触发事件的，都归在这个“其他触发事件”中。 手术操作类触发事件 Surgical Module Triggers S1-进行二次手术 患者重返手术可能是计划中的或是非计划的，都可能是不良事件的导致的。不良事件的例子有：患者在第一次手术后发生内出血，需要进行第二次手术找到出血原因并止血。即使第二次手术是探索性的，且没有发现问题，这也属于不良事件。 S2-手术操作发生变化 发现手术后的操作记录与手术前或手术知情同意书中计划的操作内容不一致时，审查人员应详细了解发生变化的原因。由并发症，或仪器装置，或设备故障等导致的非计划操作变更属于不良事件，特别是引起住院时间增加或带来明显伤害的情况。 S3-术后进入重症监护室 患者术后进入重症监护室可能是正常的术后诊疗程序，也可能是意外情况。意外转入ICU往往与手术不良事件有关。例如，主动脉瘤手术后转入ICU是意料之中的，但膝关节置换手术后转入ICU却非正常。审查人员要确定患者术后转入重症监护室的原因。 file:///C:\Users\longx\AppData\Local\Temp\ksohtml12728\wps9.png 图片来自Pixaby / Sasin Tipchai S4-麻醉恢复室(PACU)内插管、再插管或使用BiPap 麻醉药、镇静剂或止痛药可导致呼吸抑制，术后患者需要使用BiPap或再插管，这属于不良事件。 S5-术中或麻醉恢复室使用X射线 对任何非手术操作常规要求的影像检查都要进行调查。因怀疑术后患者体内遗留异物，或术后清点器械或海绵的数量不正确，而拍X光片是一项有效的触发事件。确定有异物遗留体内且必须增加额外操作，这属于不良事件。如果确定有异物遗留并取出，且未造成额外伤害或不需要对患者进行再次手术，这不属于不良事件。 S6 –术中或术后死亡 所有手术中发生的死亡应视为不良事件（除非死亡是确定无疑的，且进行手术有英勇的意味）。针对术后发生的死亡，要详细检查记录，但总的来说所有术后死亡也属于不良事件。 S7-术后机械通气时长大于24小时 对心脏、胸腔和某些腹部手术操作进行术后短期机械通气是计划中的。如果患者需要24小时以上的机械通气，应考虑可能发生术中或术后不良事件。患有肺部或肌肉疾病的患者术后较难迅速脱离呼吸机，但这不排除发生不良事件的可能性。审查人员必须进行临床判断，确定术中和术后的医疗照护未发生不良事件，或这是病程发展的一部分。 file:///C:\Users\longx\AppData\Local\Temp\ksohtml12728\wps10.png 肾上腺素 图片来自Pixabay / Colin Behrens S8-术中使用肾上腺素、去甲肾上腺素、纳洛酮或氟马西尼。 这些药物不是术中常规使用的药物。查看麻醉和手术记录，确定给药原因。因出血或过度镇静引起低血压（可用这些药物进行治疗），属于不良事件。 S9-术后肌钙蛋白水平增加超过1.5毫微克/毫升 术后肌钙蛋白水平升高意味着可能有心脏方面的不良事件。审查人员需要进行临床判断，确定是否发生了心脏不良事件。 S10-手术过程中器官损伤、修复或切除 查看手术记录和术后记录，确定手术操作是否包括修复或切除器官的内容。修复或切除器官必须是计划的手术操作内容，否则就是不良事件，这可能是手术意外导致的（如意外伤害）。 S11-发生手术并发症 是指发生所有手术并发症，包括但不限于肺栓塞（PE）、深静脉血栓(DVT)、褥疮、心肌梗死（MI）、肾功能衰竭等。 梅奥诊所于2004年8月开始使用IHI全球不良事件监测触发工具来测量不良事件的发生情况；并确定随着时间推移，医疗机构的安全性是否得到了改善。虽然梅奥诊所投入了大量资源来改善患者安全，并开展了许多改进项目，但他们没有从宏观上衡量改进效果。IHI全球触发工具为医院提供测量方法。梅奥诊所选取了三个试点机构(罗切斯特、亚利桑那和杰克逊维尔)，任命了病历审查员和医生审查员，并使用IHI Global Trigger Tool 中的“实践病历（practice records）“对审查员进行培训。团队每两周检查10份病历。这三个试点机构每季度召开一次电话会议，审查人员之间会交换意见，讨论疑难案例，以及分享如何更好地利用该工具。在第一年进行数据收集并绘制成图后，该结果提交至梅奥高级质量委员会,委员会定期审查伤害率。 file:///C:\Users\longx\AppData\Local\Temp\ksohtml12728\wps11.png 图片来自Pexel 随着患者安全项目不断发展成熟，梅奥第一次有了可靠的指标来衡量患者伤害的改进情况。对IHI Global Trigger Tool检测到的不良事件进行根本原因分析，使得医疗机构切实认识到患者伤害带来的影响，以及造成伤害的系统层面问题。 承接前两篇《IHI 教你如何准确识别不良事件，提高不良事件上报率（1）& （2）》（点击序号即可查看），本文将介绍重症监护类触发事件（Intensive Care Module Triggers ）、围产期触发事件（Perinatal Module Triggers）和急诊触发事件(Emergency Department Module Triggers)的定义及适用要求。 还是提醒注意：在患者的病程记录中发现了触发事件（或线索），仅代表不良事件诱因的存在，不一定不良事件真实发生，这需要审查人员认真对事件经过进行详细调查，才能确认是否发生了不良事件。 重症监护类触发事件 Intensive Care Module Triggers I1-肺炎发病 对于在ICU确诊的肺炎都要进行仔细检查。如证明患者是在入院前得肺炎的，不属于不良事件;但如果患者在医院患肺炎，属于不良事件。一般来说，不单在重症监护室，在任何病房发生的感染都被视为院内获得感染。再入院或重回重症监护室则意味着先前住院发生了医院感染。 I2-重回重症监护室 file:///C:\Users\longx\AppData\Local\Temp\ksohtml12728\wps12.png 图片来自Pixabay I3-重症监护室内操作 任何对重症监护室患者实施的操作都需要进行调查。查看患者在ICU时所有的床边操作和其他操作。并发症通常不会体现在操作记录上，可能由所需的照护服务体现出来，这可能意味着发生了不良事件。 I4-插管/再插管 围产期触发事件 Perinatal Module Triggers 使用IHI全球不良事件监测触发工具，只选择产妇相关的记录进行审核， 因此只包含与产妇相关记录中的触发事件。新生儿不良事件不用该工具监测。 P1-特布他林（间羟舒喘宁）的使用 使用特布他林可能会导致不必要的剖腹产，这是给用该药物造成的。寻找复杂原因。早产中使用特布他林不是有效的触发事件。 P2 - 3度或4度撕裂 根据定义，3度或4度撕裂伤是不良事件。此外，还应寻找与撕裂伤相关的母亲或儿童的其他事件，作为连锁反应一部分，以便评估严重程度。 P3-血小板计数小于50,000 寻找与出血相关的不良事件，如中风、血肿和需要输血的出血。寻找血小板计数下降的原因，看看是否是药物治疗的结果。通常，血小板输注表明患者血小板计数低。与输血或出血有关的事件意味着可能发生了不良事件。 file:///C:\Users\longx\AppData\Local\Temp\ksohtml12728\wps13.png 图片来自Pixabay P4-阴道分娩失血超过500毫升，剖宫产失血超过1000毫升 阴道分娩“正常”失血接受限度是500毫升，剖宫产正常失血接受限度是1000毫升。 P5-专业咨询 意味着可能受伤或有其他伤害。 P6催产素类药品使用 (如催产素，甲基麦角新碱，和产后15-甲基前列腺素) 用于控制产后出血的药物，阴道分娩出血量大于500毫升，剖宫产出血量大于1000毫升。如果在分娩后使用了催产素，对产后立即使用超过20个单位的催产素的情况进行评估。 P7-分娩中使用器械 器械可能会对母亲造成伤害，包括瘀伤、创伤和会阴撕裂伤。 P8全身麻醉 意味着可能由于规划不当或其他损害而造成伤害。 急诊触发事件 Emergency Department Module Triggers E1 -48小时内重回急诊 寻找药物反应、感染或其他可能导致患者重回急诊并要求入院的事件。 E2-在急诊时间大于6小时 某些情况下，较长的ED停留时间意味着患者接受的照护不佳。寻找由急诊引起的并发症，如跌倒、低血压或操作相关的并发症。 file:///C:\Users\longx\AppData\Local\Temp\ksohtml12728\wps14.png 图片来自Pixabay 这六类触发事件如何使用？ 结合前两篇介绍的不良事件触发事件，建议每两周随机选择10份病历或每月随机选择20份病历。因为这是少量的随机样本，所以在确定基线之前至少需要12个数据点，有相关经验的推荐24个数据点。如果想更早获得基线数据，建议每两周查看10份病历，并为每组数据制图。 注意:不要过分执着于基线数据，并延迟改进工作。改善不良事件率需要很长时间，所以应在收集数据的同时开展改进工作，且这不会对结果产生负面影响。 给管理者的一些建议 ● 在选择主要审查员(经验丰富的护士、药剂师或其他人员)和医生审查员时，要确定可以持续进行该审查工作的个人，保证承担至少一年的审查员工作。因为让相同的人在一段时间内参与这个过程，可确保一致性。 ● 为这些员工进行专门的培训，真正地完成病历审查。对于主要审查员来说，每人每两周审查总时长不小于三小时。医生审查员每两周审查时长至少30分钟。 ● 每家医院都要明确对病历随机抽样的流程，以进行审查。这个流程要易于理解，且针对每一份病历，团队都应使用相同的随机抽样流程。 file:///C:\Users\longx\AppData\Local\Temp\ksohtml12728\wps15.png 图片来自Pixabay ● 确定责任人，负责流程的每个步骤。 ● 确定信息科或档案室的资源/时间，“随机”确定所需出院患者病历的数量(确保死亡患者的病历也包括其中)。 ● 明确团队可以聚集进行审查工作的区域，确保该区域可以对病历进行保密存储。 ● 至少生成12个数据点，在此之前不要草率得出结论。 ● 一旦生成大量适宜的数据点后，团队要有明确的流程来发布相关信息。
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