【转】“危急值”报告需制度化、规范化

“危急值”报告需制度化、规范化

作者:阎红 闫龑 彭晓兰 张德太

　　主持嘉宾：中国医院协会评价与评估部副主任张振伟
　　中国医院协会《2007年患者安全目标》之四：建立临床实验室“危急值”报告制。主要措施包括：一、临床实验室应根据所在医院就医患者的情况，制定出适合本单位的“危急值”报告制度。二、“危急值”报告有规定的可靠途径，检验人员能为临床提供咨询服务，重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。三、“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。四、对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如有标本采集、储存、运送、交接、处理规定，并认真落实。
　　“危急值”也称为“Panicvalue”。“危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时，如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，甚至危及生命，失去最佳抢救机会。这是一个表示危及生命的试验结果，因此就把这种试验数值称为危急值。例如，当血清钙＜1.75mmol/L时出现全身性痉挛的危险性极高，而＞3.4mmol/L时出现高血钙危象的可能性很大，过高和过低都具有一定的危险性。因此这两个数值可以看做血钙的高、低危急界限值。

　　中国医科大学盛京医院检验科主任刘勇：“危急值”报告规范医疗行为
　　检验结果的准确可靠不仅仅取决于实验中因素。许多实验前因素也可严重影响结果的真实性，并有可能误导临床，此部分占总分析误差的50％～70％。而这些实验前因素是不能在实验中纠正的。因此会出现检验结果与临床症状明显不符的情况，甚至达到危急值时，患者的生命指征仍处在基本正常范围。此时在排除实验误差的同时，应考虑实验前因素的影响。虽然实验前因素是多方面的，但标本采集不当是临床上应注意的主要因素。标本采集不当，若不及时甄别，有可能误导临床，影响治疗。除样本采集不当的原因外，还有标本保存不当，放置时间过长未及时送检等。
　　“危急值”出现后，检验者首先要确认检验过程是否正常。确认无异常环节，核准者应即刻告知有关医生或护士，了解病情及标本采集情况，如与临床病情相符，结果可以发出。如果结果与临床病情不符或标本采集有问题，应重新采标本复查。对于检验结果过低或过高的标本，即使过程全部正常，但与临床沟通得不到证实者，应重新复查并注明该结果已经复查，建议临床再重新留取标本复检，并在《危急值结果登记记录》上详细记录，注明临床反馈信息。

　　嘉宾点评：医院要建立危急试验项目表与制定危急界限值，并要对危急界限值项目表进行定期总结分析，修改、删除或增加某些试验，以适合于本院危重病人的需要，要关注来自急诊室、重病监护室、手术室等危重病人集中科室的标本。医院临床检验部门要建立起对检验结果中危急值确认、复核和报告的制度与程序，并要了解临床患者处理情况，并在《检验危急值结果登记本》上详细记录。

　　四川省人民医院检验科主任黄文方：“危急值”管理需加强干预
　　要保障“危急值”管理工作的落实，医院和检验科都应建立有关部门规章制度，才能达到质量保证的目的。我科对有关工作制定了严格的制度，并不定期检查记录，住院总不定期到临床征求意见。凡是相关项目的结果超出紧急界限值时，必须作如下处理：一、再次核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误。二、复检标本，如结果与上次一致或误差在许可范围内，应在报告单上注明“已复查”。三、立即报告临床科室，在报告结果前应询问护士标本采集是否正确，并要求接电话人立即转告值班医师。四、该结果如与病情不符，请立即重新采集标本免费检验。五、对“危急值”处理的过程做详细记录。
　　目前，“危急值”应用的管理在我国还存在很多问题，主要表现在以下几个方面：第一、对“危急值”的重要性认识不够，医院有关部门不重视。第二、许多实验室没有建立或没有完善的“危急值”制度、试验项目，有的没有制定“危急值”的界限值。第三、报告时间要求不明。第四、报告记录不全。第五、临床对“危急值”的重要性认识不够，接电话人不愿意告诉姓名，接到结果后因某些原因未能及时向值班医师传达。

　　嘉宾点评：医院医疗管理职能部门应该定期检查和总结“危急值报告”的工作，重点是追踪了解危重患者救治的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值报告”的持续改进的具体措施。对“危急值报告制度”运作情况评价的结果，预期将在今后医院管理评价中作为对临床检验部门功能评价的重要依据之一。

　　武汉协和医院检验科主任胡丽华：检验报告分秒必争
　　随着现代急救医学的发展，检验“危急值”的作用已日益凸现。3年前，我院在国内较早建立并不断完善了一整套检验“危急值”相关制度。目前，我院生化检验中“危急值”的检出率为2.19％，接近现发达国家的检出率（约3％）。前不久，一位内分泌科的糖尿病人出现肩部疼痛，检验发现患者的心肌标志物中肌钙蛋白等项目明显升高，当即电话通知病房当值医生，遂立即邀请心内科专家紧急会诊，确诊为急性心肌梗死。类似患者的救治需要分秒必争，赢得抢救时间就可能使患者重获新生。
　　2005年，我院新建了检验科24小时急诊快检中心，实现了“划价－采样－检验－报告”一站式服务。该中心改变了传统的工作模式，除特殊项目外，几百种检验项目均可在1小时内发出报告，使门急诊检验报告时间大幅缩短，方便了患者就医，缩短了患者候诊时间。该中心不仅是我院门急诊检验的中心，也是检验“危急值”报告的中心。根据近几年我院对“危急值”检验项目的跟踪，反馈分析和总结，目前确定了40余项“危急值”检验项目。

　　嘉宾点评：当危急界限值一旦出现，就要求检验科人员紧急通知负责治疗的医护人员，医生在接到通知后，应立即开始采取有效的治疗措施。所以，从危急值的出现到对患者进行治疗，要采取一系列紧急措施。制定出具有危急值意义的试验项目和界限值，以及一系列应该采取的措施，并使其制度化、规范化，是非常重要的。