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危急值是提示患者可能处于生命危急状态的检查、检验结果，医护人员需根据情况迅速给予积极的干预措施。2007年，中国医院协会在《患者安全目标》中提出建立临床实验室危急值报告制度的相关要求[1]。2018年，国家卫生健康委员会根据《医疗质量管理办法》制定了18项医疗质量安全核心制度，要求医疗机构应当建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范，制定可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单并定期调整等内容，以保障患者安全。《三级医院评审标准(2020年版)》提出要确保危急值信息传递各环节无缝对接和关键要素可追溯。为推动危急值管理体系的持续改进，本研究统计了某省级三甲医院2020年的临床检验危急值数据并分析。
1 资料与方法1.1 一般资料根据《某省级三甲医院危急值报告制度(2019年版)》中危急值项目及界限值(见表1),收集某省级三甲医院2020年1月1日至12月31日所有的临床检验危急值数据。所有数据通过检验科LIS信息系统直报，内容包括检验日期、标本号、患者姓名、病历号、科室、样本类型、项目、结果、上报时间、确认时间等。剔除无效数据，剔除标准如下：(1)溶血；(2)脂血；(3)数据内容不全。
表1 某省级三甲医院危急值报告项目及范围 [url=]导出到EXCEL[/url]
检验项目 | 危急值低值 | 危急值高值 | 标本 | PT/s | — | >40(心外科),>35(其他科) | 血浆 | APTT/s | — | >100(心外科),>80(其他科) | 血浆 | INR | — | >3.0 | 血浆 | Fbg/(g·L-1) | <1.0 | — | 血浆 | WBC/(×109 L-1) | <1.5(血液科/肿瘤科/肿瘤放疗科/ICU),<2.5(其他科) | >30 | 静脉血/末梢血 | PLT/(×109 L-1) | <30(血液科/肿瘤科/肿瘤放疗科/ICU),<50(其他科) | — | 静脉血/末梢血 | Hb/(g·L-1) | <50 | >220(NICU),>200(其他科) | 静脉血/末梢血 | HCT/% | <15 | >65(NICU),>60(其他科) | 静脉血/末梢血 | Glu/(mmol·L-1) | <2.2 | >22.2 | 血清/血浆 | K/(mmol·L-1) | <2.8 | >7.5(NICU),>6.2(其他科) | 血清/血浆 | Na/(mmol·L-1) | <120 | >160 | 血清/血浆 | Ca/(mmol·L-1) | <1.75 | >3.50 | 血清/血浆 | T-Bil/(μmol·L-1) | — | >342(NICU),>307.8(其他科) | 血清/血浆 | GPT/(U·L-1) | — | >2 000 | 血清/血浆 | CK-MB免疫抑制法/(U·L-1) | — | >100(心外科、NICU),>50(其他科) | 血清/血浆 | CK-MB质量法/(μg·L-1) | — | >9.74 | 血清/血浆 | MYO/(μg·L-1) | — | >300(ICU),>144(其他科) | 血清/血浆 | TNT/(μg·L-1) | — | >0.2 | 血清/血浆 | AMY/(IU·L-1) | — | >405 | 血清/血浆 |
注：CK-MB免疫抑制法和质量法同时为危急值时，只报告质量法；PT为凝血酶原时间，APTT为活化部分凝血活酶时间，INR为国际标准化比值，Fbg为纤维蛋白原，WBC为白细胞计数，PLT为血小板计数，Hb为血红蛋白，HCT为血细胞比容，Glu为血糖，K为血钾，Na为血钠，Ca为血钙，T-Bil为总胆红素，GPT为谷丙转氨酶，CK-MB为肌酸激酶同工酶，MYO为肌红蛋白，TNT为肌钙蛋白T,AMY为淀粉酶，ICU为重症监护病房，NICU为新生儿重症监护病房；1 U=16.67 nkat。
1.2 方法当医技科室工作人员发现危急值时，首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作流程是否正确，核查检验标本是否有误，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。在确认各环节无误的情况下，需立即将危急值结果通过电话通知临床科室并通过网络传输发送至临床科室，同时保存所有危急值资料。若向临床科室报告危急值，电话5 min内无人接听和应答，应直接派人员将结果送达患者所在科室，避免遗漏执行。
临床科室人员在接到电话或网络危急值报告后，应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检验结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。经治或值班医生接到危急值后及时追踪与处置，若认为该结果与患者的临床病情不符，应关注标本留取情况，必要时重新留取标本送检，进行复查。若该结果与患者的临床病情相符，应及时采取相应处理措施。
1.3 统计学处理采用Excel进行作图和数据分析，计数资料以频数和率(%)表示。
2 结果2.1 危急值发生率从2020年1月1日至12月31日共检测临床检验危急值项目总数为681 770例，上报危急值总数为19 017例，危急值发生率为2.79%。其中住院患者危急值总数为18 488例，占全院总数的97.22%,门急诊危急值占比为2.78%。
2.2 危急值科室分布各个科室的危急值总数在全院危急值总数中的占比排序为：ICU(25.92%)、消化内科(19.38%)、血液内科(11.72%)、心外科(5.38%)、肿瘤内科(4.44%)、呼吸重症监护病房(4.00%)、心血管内科(3.33%)、妇科(2.99%)、NICU(2.39%)、普外科(2.32%)等。
2.3 各项目危急值分布各个危急值项目总数在全院危急值总数中排前5名的是WBC、PLT、CK-MB、MYO、TNT。见表2。
表2 各项目危急值分布(n,%) [url=]导出到EXCEL[/url]
项目 | 例数 | 构成比 | WBC | 3 241 | 17.04 | PLT | 3 173 | 16.69 | CK-MB | 2 444 | 12.85 | MYO | 1 797 | 9.45 | TNT | 1 724 | 9.07 | K | 1 126 | 5.92 | APTT | 863 | 4.54 | Ca | 737 | 3.88 | INR | 599 | 3.15 | Hb | 562 | 2.96 | Fbg | 482 | 2.53 | Na | 456 | 2.40 | HCT | 438 | 2.30 | PT | 400 | 2.10 | T-Bil | 339 | 1.78 | AMY | 278 | 1.46 | Glu | 262 | 1.38 | GPT | 96 | 0.50 | 合计 | 19 017 | 100.00 |
注：PT为凝血酶原时间，APTT为活化部分凝血活酶时间，INR为国际标准化比值，Fbg为血浆纤维蛋白原，WBC为白细胞计数，PLT为血小板计数，Hb为血红蛋白，HCT为红细胞压积，Glu为血糖，K为血钾，Na为血钠，Ca为血钙，T-Bil为总胆红素，GPT为谷丙转氨酶，CK-MB为肌酸激酶同工酶，MYO为肌红蛋白，TNT为肌钙蛋白T,AMY为淀粉酶。
2.4 单项危急值的科室分布比率发生率较高的前5项危急值的前3名科室分布情况见表3。
表3 发生率较高的前5项危急值的前3名科室 分布情况(n,%) [url=]导出到EXCEL[/url]
危急值项目 | 例数 | 占比 | WBC | | | 血液内科 | 980 | 30.24 | 肿瘤内科 | 356 | 10.98 | 妇科 | 317 | 9.78 | PLT | | | 血液内科 | 920 | 28.99 | ICU | 671 | 21.15 | 消化内科 | 398 | 12.54 | CK-MB | | | ICU | 891 | 36.46 | 消化内科 | 533 | 21.81 | NICU | 207 | 8.47 | MYO | | | ICU | 558 | 31.05 | 心外科 | 326 | 18.14 | 消化内科 | 316 | 17.58 | TNT | | | ICU | 629 | 36.48 | 心外科 | 429 | 24.88 | 消化内科 | 264 | 15.31 |
注：WBC为白细胞计数，PLT为血小板计数，CK-MB为肌酸激酶同工酶，MYO为肌红蛋白，TNT为肌钙蛋白T,ICU为重症监护病房，NICU为新生儿重症监护病房。
3 讨论危急值直接影响到患者的生命安全，若不及时给予有效干预措施，将对患者造成不可挽回的损害，甚至导致死亡[2]。完善的医院危急值管理体系对争取患者抢救时间、防范医疗纠纷、确保医疗安全具有重要作用。在危急值制度管理过程中要定期进行回顾、总结和分析，以发现其中可能存在的不合理性及问题，做到危急值制度管理的持续改进。
危急值管理制度应结合医院的规模、专科特色等实际情况，制定更符合实验室和临床要求的危急值项目和范围[3]。如果设定危急值项目及界限过宽，会增加危急值发生率，导致检验科和临床医生的工作量增加，同时会降低临床工作者对危急值的重视程度，可能导致处置及时率降低。如果设置危急值界限过窄，可能会导致漏诊，延误部分患者的及时治疗，带来医疗安全隐患。从某省级三甲医院2020年的危急值数据分析中可以发现，危急值发生率为2.79%,较文献报道[3]偏高，提示该院临床检验危急值设置范围的合理性值得进一步商酌。从危急值来源来看，住院患者是危急值来源的主体，占全院危急值总数的97.22%,门急诊仅占2.78%,这与住院患者普遍比门诊患者病情重有关。
出现危急值最多的前5个科室分别为ICU(25.92%)、消化内科(19.38%)、血液内科(11.72%)、心外科(5.38%)、肿瘤内科(4.44%),这与这些科室收治患者病情相对较重及其专科特点有关。
各个危急值项目总数在全院危急值总数中排前5名的是WBC、PLT、CK-MB、MYO、TNT。WBC、PLT发生危急值例数最多，且多集中在血液内科、肿瘤科、ICU等科室，可能的原因如下：(1)血液疾病及肿瘤患者放化疗可引起骨髓抑制，使WBC、PLT危急值发生率升高；(2)大部分急重症均可导致WBC、PLT异常；(3)大部分临床医生会将血常规作为常规检测项目，样本量较大。结合这些特点，该院已将白细胞及血小板的危急值界限按照科室特点进行分科设置，体现了危急值管理的个性化，值得进一步推广。
排在前5名的另外3项为CK-MB、MYO、TNT,合称为心肌损伤标志物三项，可以有效提示急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)。心肌损伤标志物的危急值的制定为AMI患者赢得了更多抢救时机，避免可能发生危及生命的意外，对保护患者健康和生命、减少医疗纠纷有积极意义[4]。其中发生CK-MB危急值前3名的科室为ICU、消化内科、NICU,发生MYO及TNT危急值前3名的科室均为ICU、心外科、消化内科，其分布的相似性与这3项指标的临床意义及科室的专科特点有关。这3项指标在全院危急值中占比较高，可能原因为：(1)ICU、心外科、NICU的患者病情较重且复杂，容易合并心肌损伤；(2)CK-MB、MYO、TNT在AMI发生发展过程中呈动态变化，复检率较高，容易出现1例患者多次出现该项危急值的情况；(3)结合文献报道[4],该院这3项危急值范围设定可能过宽，可能也是导致危急值发生率较高的原因。
另外，本研究发现，该院危急值报告制度报告方式陈旧，缺乏信息化管理报告流程，不能充分保证危急值的及时反馈。危急值从开立医嘱到临床处理之间各个环节时间不清，责任不能明确划分，不能实现对医院质量控制精细化管理[5]。建议推进危急值报告信息化管理，使医技、临床科室通过信息化平台无缝对接，杜绝危急值漏发、发送接收不及时、接收后处理不及时等问题，确保每一环节都处于在控状态[6]。
综上所述，定期回顾分析危急值数据，评估危急值项目及范围，可为制定科学的危急值项目和临界值提供参考依据，同时主张推进危急值全程信息化管理，有利于持续改进，可使医院危急值管理制度化、科学化、规范化，提高医务人员工作效率，提升医院医疗质量管理水平，具有良好的社会效益。
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