医院评审标准实施细则 （2018 年通用版）

目 录


《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》................................ 3
一、本细则适用范围................................................... 3
二、细则的项目分类................................................... 4
（一） 标准适用范围 .............................................. 4
（二） 医院管理统计指标 .......................................... 4
（三） 可选项目 .................................................. 5
（四） 项目条款分布 .............................................. 5
三、评审表述方式..................................................... 6
（一）评价采用 A、B、C、D、E 五档表述方式 ......................... 6
（二）标准条款的性质结果 ......................................... 6
四、评审结果的判定................................................... 7
《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》................................ 8
第一章 医院功能与任务............................................... 8
第二章 医院服务.................................................... 14
第三章 患者安全.................................................... 21
第四章 医疗质量安全管理与持续改进.................................. 27
第五章 护理管理与质量持续改进..................................... 104
第六章 医院管理................................................... 114
第七章 医院管理统计指标............................................ 139
综合医院通用标准 ............................................... 139
心血管病医院质量监测指标 ....................................... 158
儿童医院质量监测指标 ........................................... 175
肿瘤医院质量监测指标 ........................................... 192
妇产医院质量监测指标 ........................................... 210
眼科医院质量监测指标 ........................................... 225
精神病医院质量监测指标 ......................................... 240
口腔医院质量监测指标 ........................................... 251
传染病医院质量监测指标 ......................................... 266



《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》
为全面推进深化医药卫生体制改革，落实国发〔2017〕46 号《国务院关于取消一批行政许可事项的决定》，逐步建立我国医院评审体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行医院社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，根据《医院评审暂行办法》4 年一个周期评审工作要求，在总结我国上一周期医院评审和医院管理年活动的基础上，结合在全国 15 类 400 余所医院通过实践 10 个不同医院类别《2011 版医院评审标准及实施细则》取得的工作经验，为了增强评价标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审评价工作提供依据，我委印发《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》。


一、本细则适用范围
《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》适用于各级各类医院。肿瘤、心血管、妇产、儿童、传染病、精神病、眼科、
口腔 8 个专科医院第七章医院管理统计指标单独设置，其余未涉及到的专科医院管理统计指标可参照使用。第 3 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿本细则共设置 7 章标准与监测指标。第一章至第六章共 67 节 253 条 442 款标准，用于各级各类医院开展现场评价，作为医院自我评价与改进的标准。为体现医院的整体性，部门之间的配合性，体现以病人为中心工作的一致性，以防挂一漏万，本细则不再设核心条款，视所有条款都是相互有关联的，均需齐头并进，不可顾此失彼。第七章共 7 节医院管理统计指标，依据 2011 版综合医院及 8个专科医院评审标准的第七章进行了修改，可用以评价综合医院及相应的 8 个专科医院；未涉及的其它各级各类医院，可根据各医院具体情况选择运用通用标准及 8 个专科医院第七章的统计指标进行监测与追踪评价。