本帖最后由 何雪峰 于 2021-11-19 10:55 编辑
【转自微信公众号】患者安全
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世界患者安全日目标
【前言】
每年的9月17日被设定为世界患者安全日，以期提高公众意识和参与，增进全球了解，促进全球团结和行动。每年都会开展一项患者安全主题的运动。世界患者安全日的总体目标是在医疗照护方面改善患者安全。
为支持这一项工作，每年都会提出一个与当年世界患者安全日主题相关的年度目标。这些目标旨在促进卫生保健服务方面实现切实可行、可量化的改进。
本文件不代表新的世界卫生组织临床或操作指南。文中的所有行动都是基于现有的世界卫生组织指导意见，并在此基础上进行总结，以供参考。建议负责患者安全和卫生工作者安全的团队根据当地情况适当参考和采纳。本文提出的过程和结果措施部分来源于世界卫生组织的指导和行动，同样建议根据当地情况适当参考和采纳，因为它们不一定属于世界卫生组织的核心评价指标集。每项目标都附有基于世界卫生组织现有指导方针采取的建议行动，这些行动可促进重点安全实践领域的改进。每个目标都提供了该主题的世界卫生组织资源链接。 这些目标是由世界卫生组织患者安全总部与世界卫生组织孕产妇、新生儿、儿童和青少年卫生部门共同编制，包括世界卫生组织性生殖健康研究部门和2021年世界患者安全日组织专题小组成员。
实施和监测目标
鉴于世界各地的卫生保健机构和组织有不同的水平和改进能力，从全球水平制定目标是不明智的。基于各机构现有的水平，他们可以设定中期目标和最终目标。 鼓励各国卫生部和卫生保健机构将这些目标纳入正在进行中的改善服务方案和行动。每年将提出一套新的目标，建议医疗机构实施小组将实现患者安全改进行动制度化，制定新的目标，并就前一年的目标总结采取持续行动。
2021-2022年世界患者安全日的目标旨在促进孕产妇和新生儿的安全照护。
每天约有810名女性死于与怀孕及分娩相关的可预防因素。此外，每天约有6700名新生儿死亡，占所有5岁以下儿童死亡人数的47%；每年约有200万婴儿死亡，其中，40%以上发生在分娩期间。由于不安全的照护，产妇及新生儿面临着巨大风险和负担。在医疗卫生机构中，大多数死产、孕产妇和新生儿死亡是可以通过卫生专业人员提供安全和优质的护理服务而避免的。
下面提出的五项安全目标是安全分娩中的关键改进领域，并提供了相应的改进措施、结果评价以及世界卫生组织相关资源的链接。Let’s continue thejourney towards safer care!让我们在更安全的医疗照护之旅中不断前行！
世界患者安全日目标（2021-2022）孕产妇及新生儿护理安全
目标1：减少在分娩过程中对孕产妇和新生儿不必要和有害的行为
目标2：提高医疗卫生工作者在孕产妇和新生儿护理安全方面的能力和支持目标3：促进安全分娩中的尊严照护目标4：提高分娩期间的用药安全和输血安全目标5：报告和分析安全分娩不良事件
【目标1】减少在分娩过程中对孕产妇和新生儿不必要和有害的行为1.概述 超过3/4的孕产妇死亡、40%的死产和1/4的新生儿死亡是由分娩过程中的并发症引起的。在某些情况下，为孕产妇及其新生儿提供的干预措施太少、太晚，而在其他某些情况下，孕产妇和新生儿却过早接受过多的干预措施。 相当大比例的健康产妇在分娩过程中至少接受过一种没有明确医学指征的临床干预，例如引产、缩宫素催产、剖腹产、手术阴道分娩或会阴切开术。此外，孕产妇继续接受无效且可能有害的常规干预措施，例如，入院时的临床骨盆测量、会阴备皮、灌肠、人工破膜、静脉输液或持续的子宫按摩。她们的新生儿也可能在出生时受到早期脐带钳夹、常规吸出口鼻腔黏液或母婴分离。 世界卫生组织(WHO)发布了一套关于产时护理的综合建议，从而让产妇获得良好的分娩体验，除了鼓励建立良好分娩体验和非临床措施外，这些建议还强调了一些非必要的、非循证的和可能有害的产时护理措施，因为这些做法削弱了产妇的自主权、浪费了资源，并违背了公平性。2.建议行动a. 消除隐患或危险树立对正常或异常分娩进程的理解，以避免分娩过程中不必要和有害的行为。 实施针对卫生工作者和其他利益相关者的行为改变战略，在这些地方，非循证的产时护理措施很普遍。 实施持续的监督和监测，定期审计和审查与产房中不安全和非必要行为相关的结局。 不要在产房发放母乳代用品或展示有关配方奶的商业材料。
b. 环境与工程控制确保产房里有足够的床位以支持长时间的分娩。 在产房出示相关干预措施的适应症和知情同意，例如持续胎心监护、会阴切开术和剖腹产。 在医疗机构中展示“该做什么和不该做什么”，以避免不安全和非循证的干预措施。 确保医疗机构完全遵守国际母乳代用品销售守则。 向产妇展示或提供信息材料，说明正常分娩、分娩阶段、何时去医疗卫生机构进行分娩评估以及卫生机构不再采用的无效或不必要的分娩做法。
c. 行政管理d. 临床实践措施在宫口达到5厘米扩张阈值之前，不使用医疗干预措施来加速分娩（如引产、缩宫素催产、人工破膜或剖腹产），前提是胎儿和母体状况良好。 健康孕妇待产时不进行常规的临床骨盆测量。 对于自然分娩的健康孕妇，不要在入院时和分娩期间进行持续胎心监护以评估胎儿的健康状况。 不要为预防围产期感染而常规采取以下干预措施：会阴部备皮、分娩期间用洗必泰进行常规阴道清洁以及对无并发症阴道分娩或会阴切开术的女性进行常规抗生素预防。 不要使用灌肠来减少“助产术”的使用。 不要使用解痉剂和静脉输液来缩短分娩时间。 不要对自然阴道分娩的女性进行常规或随意的会阴切开术。 在第二产程时，请勿用手按压宫底以促进分娩。 不要将持续的子宫按摩作为预防产后出血的干预措施。 不要过早断脐（出生后一分钟之内）。 不要对出生时羊水清亮并在出生后开始自行呼吸的新生儿进行口鼻抽吸。 分娩后不常规实施母婴分离。
3. 实施障碍医疗卫生工作者对减少使用潜在有害或非必要干预措施的原因缺乏理解。 医疗卫生工作者抵制改变行为及取消实施常用但不推荐的临床措施（例如手动按压宫底和会阴切开术）。 产妇及其家庭对分娩过程中不必要的干预措施缺乏认识。
4. 过程和结果评定无并发症并经阴道分娩的产妇进行会阴切开术的百分比。 没有任何分娩进展延迟迹象但接受催产（缩宫素）的产妇的百分比。 医疗卫生机构的卫生保健工作者至少每12个月接受一次关于有害行为和非必要干预措施的在职培训和定期进修课程。
5.世界卫生组织的资源链接（略）
【目标2】提高医疗卫生工作者在孕产妇和新生儿护理安全方面的能力和支持1.概述 医疗卫生工作者，包括医生、助产士和护士，在为患者提供安全和尊严照护以防止产妇和新生儿死亡方面发挥着关键作用。然而，世界各地的卫生系统都面临卫生工作者短缺的问题，尤其是护士和助产士，他们为孕产妇和新生儿提供大部分护理。此外，由于各国之间和国家内部医疗卫生工作者的分配不均匀，从而拉大了实现全民健康覆盖的可持续发展目标（Sustainable Development Goal，SDG）的差距。实验室工作人员、清洁工和搬运工等其他卫生工作者在保障孕产妇和新生儿护理安全方面也发挥着重要作用。 除了可用性和可及性之外，医疗卫生工作者还需要接受教育、获得技能和授权，以提供安全和优质的服务。他们的能力范围应与当地实际要求相吻合，并要考虑孕产妇及其家庭的期望。卫生工作者需要得到卫生部门的大力支持，卫生系统提供足够的资源，确保基本药品和基础设施的可用性，同时适当考虑人为因素（或人体工程学），并优先考虑他们的身心健康。员工的幸福感、积极性和情感支持是提供尊重和富有同情心的护理以及确保孕产妇和新生儿安全的先决条件。2.建议行动a. 消除隐患或危险确保足够的员工人数和员工比例，如使用世界卫生组织规划工具，根据工作量计算人员配备、人员需求及工作量指标。 优先为新生儿病房的熟练专业卫生技术人员制定不轮换政策，并促进非卫生专业技术人员不轮换到新生儿病房。 评估可能的任务分配和转移机会，并将其制度化（如适用）。 考虑赋予助产士和护士权力（如可以通过岗位晋升到高级职位），并注重培养他们的领导能力。 制定适当的雇佣合同和职业发展途径，包括丰富的薪酬方案，以吸引和留住熟练的专业技术人员。 明确适当和公平的部署时间、工作时间和休息时间，并尽量减少卫生工作者的行政负担。 落实改善职业健康和安全的计划和举措，包括防护设备、疫苗接种和没有任何类暴力、歧视或骚扰的包容性工作环境。 为卫生工作者提供心理健康和社会支持服务，包括关于工作与生活平衡以及风险评估和缓解的建议。 在工作场所发展、促进和维持安全文化和公正文化，建立透明系统并坚持提供安全和尊严护理的最佳实践。
b. 环境与工程控制建设安全和有尊严的工作环境，资助和维护基础设施，包括可靠的水、环境卫生、个人卫生和能源服以及提供孕产妇和新生儿护理所需的基本用品和基本物品，包括个人防护设备和手卫生设施。 定期评估与人为因素（或人体工程学）相关的工作场所和环境，并提供功能齐全且符合人体工程学设计的设施设备。确保遵守最低患者安全、院感防控标准（特别关注个人防护设备和手卫生设施）和职业防护标准（包括人身安全）。 制定书面政策，列出安全、健康和工作条件方面的标准和规范，以保护工作场所的卫生工作者。 将人为因素（或人体工程学）和感染防控纳入各类卫生工作者和机构工作人员的培训计划中。
c. 行政管理建立多学科团队，确保员工的技能组合与他们的可用性和工作内容相吻合。 明确临床实践中的岗位职责，确立书面的的指导方针，并定期进行支持性监督和指导以维护安全。 建立设施设备安全和质量改进团队和/或委员会，以执行数据审查并计划、执行和监控安全和质量改进。 培养卫生工作者的能力，不断从质量改进过程中学习，应用吸取的经验教训来提高工作能力。 根据最新方案和建议，为卫生工作者提供提供岗前/入职培训，并制定持续的专业技能发展计划，以提供安全优质的孕产妇和新生儿护理。 在培训计划中纳入与安全相关的不同方面（例如，药物安全、手术安全、输血安全、院感防控及交接班）和非技术技能（例如，领导力、团队合作和沟通）。 采用基于能力的跨专业方法来培训卫生工作者，以发展与结果相关的能力为导向，并关注培训效果。 通过培养相关能力来确保卫生工作者的工作能力和适应性，特别是在紧急情况下提供服务，包括在人道主义、脆弱和受冲突影响地区。 主动让卫生工作者参与培训计划的共同设计、质量改进计划的规划以及环境和职业安全。 将安全护理规范纳入所有员工的内部评估系统和绩效管理。 采用支持性监督方法并引入辅导和指导计划。寻找标准监管方法的替代选项，例如自我管理的持续监控。
d. 临床实践措施确保有书面的、最新的临床实践指南和切实可行的操作方案。 采用和实施孕产妇和新生儿护理安全和质量改进工具，如世界卫生组织安全分娩清单、世界卫生组织手术安全清单和世界卫生组织分娩护理指南。 采用并实施患者和卫生工作者参与和授权的工具和资源，例如女性案例记录、洗手的5个时刻和安全用药5时刻。 为卫生工作者提供紧急决策工具和辅助工作工具。
3. 实施障碍4.过程和结果评定产科部门分娩区的卫生保健人员至少每12个月接受一次在职培训和定期进修课程，以识别和管理分娩期间的产科紧急情况。 医疗机构所有员工报告对工作“非常满意”的比例。 在医疗卫生机构中，分娩期间和分娩后由熟练助产士照护的产妇及其新生儿的比例。 在过去12个月内至少接受过一次评估的医疗机构员工比例。
5.世界卫生组织的资源链接（略）
【目标3】促进安全分娩中的尊严照护1.概述 孕产妇和新生儿护理安全的概念不仅包括预防和减少孕产妇护理过程中的风险、错误和身体伤害，还包括保护其免受情绪和心理伤害。当孕产妇、父母及其家庭经历不受尊重的护理时，他们将来不太可能采取基于现有设施的分娩服务，并且更有可能获得负面的分娩经历和结果。 尊重孕产妇和新生儿护理是指维护孕产妇及新生儿的尊严、隐私和保密性，确保其免受伤害和虐待，并在分娩时和产后立即提供知情选择和持续照护的护理。分娩期间对产妇和新生儿的虐待包括可能使产妇及其伴侣、父母和家庭感到被剥夺人性、被剥夺权力或无法控制分娩过程的做法。因此，产科环境中的尊严护理通过促进公平获得循证护理、提供免受伤害的保护和改善护理体验，有助于提高护理质量和基于人权的方法。2. 建议行动a. 消除隐患或危险b. 环境和工程控制确保有足够的物理环境来支持产科护理环境中的尊重护理，包括：空间和基础设施，以尽量减少母亲和新生儿从分娩到出院期间的分离。 清洁、光线适宜、通风良好的分娩区和新生儿护理区，并配备适当的设备和维护。 隐私措施，例如私人房间或在共享区域始终使用窗帘或隔板。持续供水和能源供应。 清洁、功能齐全、方便且光线良好（尤其是在夜间）的浴室，供产妇在分娩期间和分娩后使用。 为孕产妇、陪伴或家属提供安全的饮用水。 配备肥皂、干净毛巾和含酒精的快速手消毒液手部卫生站。 足够的床位可容纳患者。 供陪伴、父母和家人使用的设施，包括产妇及陪产员的私人空间。
c. 行政管理确保提供孕产妇和新生儿服务的卫生机构有书面的最新政策、指南及规范，以确保安全和尊严护理。 确保提供孕产妇和新生儿服务的卫生机构拥有最新的孕产妇和新生儿权利宪章，该宪章符合国际公约和国家及其他人权法，并在产妇分娩期间、分娩后护理以及新生儿护理相关领域得以体现。 建立标准化的知情同意书和程序，包括将任何程序或检查的结果传达给孕产妇及其伴侣、陪产员、父母和家人。 建立易于访问的机制（例如投诉箱），让服务用户和提供者向管理层提交投诉。 提供定期（至少每12个月一次）基于实践的安全和尊重护理培训，满足产妇、新生儿、父母和家庭获得服务的需求（社会、文化、语言），并得到岗前培训和新员工的入职培训。 建立可靠的孕产妇和新生儿身份识别机制，推动所有新生儿在规定时间内进行出生登记，获得合法身份。 建立问责机制，以便在遭受虐待、侵犯隐私、保密或同意以及不公平护理的情况下对产妇和新生儿进行补救。 生成与尊重和不尊重护理实践相关的数据，包括通过孕产妇和父母的满意度调查来为决策提供信息。
d. 临床实践措施以尊严、尊重和保密的态度对待所有孕产妇、新生儿、父母和家庭，无论其种族、民族、是否残疾、语言或其他身份如何。 了解孕产妇、她们的伴侣、陪产员、父母和家庭在分娩过程中的期望以及护理选择，以帮助她们做出知情的共同决定；尊重他们对任何建议的干预措施和孕产妇及新生儿护理的偏好。 允许母婴同室，促进母乳喂养和皮肤接触，包括出生后的第一个小时。 使用有效的、相互尊重的、具有文化敏感性的双向沟通技巧；交谈和倾听孕产妇及其家人意见时，应心存敬重。 辨别并尊重新生儿的行为和暗示，并将其纳入护理决策中。 根据证据和建议提供安全的护理，不要说服或强迫孕产妇、父母或家庭接受不必要的干预或行贿以获得护理。 确保所有死胎和新生儿的死亡都得到尊重，并允许父母和家人以适当的方式进行哀悼。
3.实施障碍不承认尊严照护是安全、优质的孕产妇和新生儿护理的关键组成部分。 孕产妇、家庭、卫生工作者和卫生系统管理人员缺乏对尊严照护的认识，容忍不良做法。 不良事件信息系统中缺乏对产科护理期间因不尊重和虐待造成的非身体伤害的标准化和常规报告分析。 缺乏资源和基础设施来提供可靠、相互尊重的护理文化。
4. 过程和结果评定在医疗机构分娩的产妇在分娩和分娩期间想要并拥有自己选择伴侣的比例。 医疗机构中需要书面同意且有孕产妇或父母同意的相关记录程序的比例。 报告在分娩或产后期间的任何时间遭受身体或言语虐待的孕产妇（或新生儿、父母、家庭）的比例。 在过去12个月内接受过尊严护理培训的机构员工比例。
5. 世界卫生组织的资源链接（略）
【目标4】提高分娩期间的用药安全和输血安全1. 概述 分娩前后的用药安全和输血安全是预防和管理产后出血、子痫和败血症等孕产妇和新生儿并发症的关键。减少与使用抢救药物和输血相关的可预防伤害是全球优先事项。高风险（高度警觉）药物，如催产素、硫酸镁、胃肠外阿片类药物和氨基糖苷类药物，如果使用不当，具有造成严重伤害的较高风险。尽管这些药物的错误使用可能更常见，也可能不常见，但错误的后果显然更严重。新生儿用药错误（可能必须根据体重或年龄计算剂量）是一个主要问题。 护理环境也可能导致出现错误，特别是在资源不足、超负荷且繁忙的产房中。2. 建议行动a. 消除威胁或危险制定策略，以避免因手抄用药医嘱难以辨认而造成混淆或误解，还要避免使用缩写。在买药和开药时使用加黑和加粗的字体来预防错误的发生。 采取措施以减少因使用外观或发音相似的包装和名称而造成的混淆，例如，将出错风险较高的药物存放在不同的位置，并使用彩色标签。 确保专业术语、给药方案、限制浓度（对于硫酸镁和其他浓缩电解质溶液）和计量单位的标准化。这对于高风险（高度警觉）药物的安全使用尤其重要。 实施强制功能以减少在储存和给药过程中出现错误的机会（例如，将某些药物储存在患者区域之外，仅在特殊情况下执行口头医嘱）。 在可能的情况下，探索电子病历、电子处方系统和条形码等技术和方法，以简化信息交接并提高处方易读性。 规划并减少分娩单位的工作环境相关风险因素，这些因素可能导致用药错误和不安全输血，例如人手不足、监督不足、多任务处理、疲劳和频繁中断。
b. 环境和工程控制确保催产素的恰当冷链和储存(2-8℃)，确保在适当的温度控制条件下储存血液或血液制品。 使用稳健的库存管理流程，例如保持足够的缓冲库存，确保随时有足够数量的基本药物、血液及血液制品用于分娩。 确保给药所需的药物有明确的标签和储存方式，以减少错误风险。 规划工作环境，尽量减少可能导致错误的干扰。
c.行政管理主动识别与用药相关的伤害和输血反应的风险，以及如何通过积极监测孕妇、胎儿和新生儿的不良反应迹象，特别是在使用高风险（高警戒）药物的情况下（例如，监测子宫收缩过强或镁离子中毒的迹象），将这些风险降至最低。 提供基于实践的培训，内容包括药物识别、安全剂量、途径和输注率以及产时和产后常用药物的不良反应，包括考虑成人和新生儿或儿童剂量和给药途径之间的差异。 确保训练有素的工作人员、明确的协议和必要的设备来管理与药物、血液和血液制品使用相关的并发症，包括在过量或不良事件情况下的救援程序。 确保提供阿片类药物镇痛以缓解疼痛的医疗保健机构具备安全储存阿片类药物和登记使用的机制，以降低滥用风险。如有必要，储存纳洛酮等逆转剂以逆转呼吸抑制。 实施政策和规范要求，正确使用抗生素作为抗生素管理计划的一部分。 落实规章制度以确保正确识别患者，防止在用药、交叉配血和输血中出现差错。 保持最新的标准化操作程序，用于采集血液样本进行输血前测试和血液成分的管理，以避免血液不相容。 确保所有产科病房都制定了大量输血和紧急发放血液和血液制品的文件。
d. 临床实践措施询问用药史时，还应询问患者是否有任何过敏史，例如对抗生素、利多卡因或其他药物过敏。 记录在产时或产后后给予产妇或新生儿的任何药物的名称、剂量和给药途径（例如，50毫克哌替啶，肌肉注射）。 如果有条件，并且有不止一名卫生工作者在进行新生儿复苏，请使用脉搏血氧仪来确定是否需要补充氧气并监测所需的氧气浓度。 在可能的情况下，以最低有效浓度的局部麻醉剂进行硬膜外麻醉，以避免并发症。 采取感染防控措施，确保用药安全和输血安全，不会发生可避免性的伤害，包括 在给药前进行手卫生。 在给孕产妇或新生儿注射胃肠外药物和输血时，确保安全注射操作和使用无菌技术。 在进行任何静脉输液之前，请检查药物的密封是否完好、是否过期、溶液是否清澈且无可见颗粒。 开具处方时，要核对孕产妇和新生儿的身份，确保药物合适、剂量合适、途径和持续时间正确。 进行药物审查，将药物的配伍禁忌风险考虑在内。 避免不必要的干预，如催产素诱导或增强宫缩，以及不必要的输血（更多细节参见目标1）。 入院时检测孕妇的血红蛋白水平、ABO和RhD血型，以防止患者受到伤害。
3. 实施障碍4. 过程和结果评定5.世界卫生组织的资源链接（略）
【目标5】报告和分析安全分娩不良事件1. 概述 在世界各地，孕产妇以及新生儿在医疗机构中分娩时可能会不可避免的受到伤害，有些人可能会不可避免的死亡或患上严重的疾病。这些伤害大多数是可以通过在怀孕和分娩期间提供的高质量护理和循证干预措施来预防的。患者安全事故报告和学习系统可以提供对伤害原因和补救措施的重要建议，以防止将来发生此类事故，包括以下几种类型：未遂事件：未伤及到患者的事件（例如，血袋挂错，但在血液输注前就发现了错误） 无伤害事件：事件发生在患者身上，但没有造成明显伤害（例如，虽然输错血液，但血型相同，未发生溶血反应） 有害事件：对患者造成伤害的事件（例如，因为输血错误而导致患者受到严重伤害，甚至死于溶血反应）
在不同事故类型架中，孕产妇和围产期死亡监测和响应(Maternal and perinatal death surveillance and response，MPDSR)是减少可避免死亡的关键干预措施，它通过收集这些死亡发生的地点以及原因等相关信息，了解潜在的诱因和可避免的因素，并在持续监测中进行周期性地改革、评估和行动。2. 建议行动a.消除威胁或危险在不良事件报告期间，通过匿名和保密原则以确保卫生专业人员受到法律保护，免受指责和报复。 优先使用电子系统报告不良事件，包括孕产妇和围产期死亡，并尽可能减少上报和后续行动之间的滞后。 设计/采用全面且用户友好的报告格式，以有效地收集所有必需的信息。 在可行的情况下，建立电话热线或其他紧急沟通渠道，以便工作人员能够报告涉及真实存在危险的严重事故，避免严重伤害再次重演。
b. 环境和工程控制建立开放和透明文化，以不责备原则及使用去识别化数据为基础。强调无责备文化的好处，并消除与之相关的误解。 让所有卫生工作者充分意识到他们有责任识别伤害事件，包括现存和潜在的风险。确保利益相关者了解孕产妇和围产期死亡监测和报告以及患者安全不良事件报告和学习系统的目的和原则，尤其是一线卫生工作者。 通过有针对性的培训和交流，传达孕产妇和围产期死亡监测和报告以及患者安全事件报告的目标和方法。 实施国际疾病分类，并对孕产妇和围产期死亡及其他患者安全不良事件进行编码。 分配足够的资源和员工时间，以正确识别、审查和针对死亡和其他安全事件采取改进措施。 确定在组织或整个卫生系统内持续进行并传达明显的安全改进措施，以保持动力和势头。 为患者及家属建立一个特殊的报告链，必须广泛宣传这一点，并鼓励患者和家属上报不良事件。
c. 行政管理成立审查委员会，定期在医疗卫生机构层面开会，组织和监督不良事件报告和学习过程，包括孕产妇和围产期死亡。 制定报告孕产妇和围产期死亡、未遂事件和其他安全事故的标准操作程序。 实施明确的政策和指导方针，以确保数据收集及时、彻底且符合目的。 鼓励审查委员会积极寻求卫生专业以外的证词，特别是包括使用口头和社会沟通渠道的家庭和社区。 确保通过定期报告传播死亡结果和任何其他安全事件审查和后续行动建议，并以有效方式传达给一线卫生工作者，以防止发生类似事件。
d. 临床实践措施在24小时或48小时内确认和上报本社区孕产妇或新生儿死亡病例。 确保尽快审查所有孕产妇和围产期死亡或任何其他严重的患者安全不良事件。 审查所有孕产妇和围产期死亡的医疗死因和任何导致死亡的非医疗可改变因素。 为涉及严重医疗事故的员工提供咨询，并在伤害事件发生后提供支持。 在传输到数据存储器（例如，数据库）之前，将上报系统中的所有患者安全不良事件报告匿名化，以便无法识别患者、工作人员或其他人的身份。 对受到任何伤害的受害者确立坦诚的义务。所有在护理中涉及患者安全不良事件的患者都应收到：(a)完全披露出了什么问题；(b)对发生原因的解释；(c)充分道歉；(d)描述为防止再次发生而采取的行动（以及参与实施过程的邀请）；(e)提供实际和心理支持，包括公平补偿；(f)获得针对伤害的原始状况和后果的进一步治疗。
3. 实施障碍缺乏报告孕产妇和围产期死亡和安全事件的法律框架。 报告安全事故时，指责文化和对纪律处分或诉讼的恐惧。 没有足够的时间、资源和专业知识专门用于或致力于执行所需的分析，再加上数据量过载。 MPDSR审核与设施级别的质量改进流程之间的联系不佳健康信息与民事登记和人口动态统计之间缺乏联系现有的分类方法无法将报告聚合到可靠地突出系统弱点的类别中。
4. 过程和结果评定5.世界卫生组织的资源链接（略）
【原文】
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