围麻醉期过敏反应发生率及危险因素分析:一项2012—2017年回顾性调查

过敏反应是指某种物质触发的系统性或全身性高敏反应并可能危及生命, 过敏反应多为突发和偶发, 难以预测[1]。围术期过敏反应主要是免疫性过敏反应和非免疫性过敏反应, 前者是由IgE或IgG介导的抗原抗体反应, 后者为过敏原直接作用于肥大细胞和嗜碱性粒细胞, 引起组胺等化学介质释放, 不涉及免疫球蛋白的介入, 因此也被称为类过敏反应[2, 3]。

围术期过敏反应是麻醉医生经常需要面临的问题, 一项针对11 104名麻醉医生的调查问卷显示, 76%的受访者在临床工作中曾经历患者过敏情况[4]。更为重要的是, 围术期过敏反应会给患者带来灾难性后果, 例如哮喘发作、过敏性休克或死亡[1, 2, 3]。有研究显示, 围术期过敏反应患者的死亡率高达3%~9%, 约占麻醉期间总死亡原因的5%~7%[4, 5]。但是正如我国《围术期过敏反应诊治的专家共识》中指出的问题, 目前仍缺乏关于我国围麻醉期过敏反应发生率的确切数据[1, 6]。

本研究拟通过回顾性研究分析2012— 2017年北京大学第一医院住院患者中围麻醉期过敏反应的发生情况, 为临床实践提供证据支持。

1 资料与方法1.1 研究对象

本研究以2012年1月1日至2017年4月30日在北京大学第一医院手术室内接受手术的患者为研究对象。患者入选标准为:在手术室内接受手术和麻醉, 麻醉记录单及病程记录均为电子病历系统记录。排除标准为:缺少电子住院病历; 缺少电子麻醉单; 已进入手术室, 但因临时取消手术而未接受麻醉。

1.2 数据收集

研究者通过电子病历系统(网络化麻醉监护信息管理系统, 版本号5.1, 北京易飞华通科技开发有限公司)将2012年1月1日至2017年4月30日所有手术室内患者的围术期相关数据导出, 由两名研究者分别独立进行数据初步筛选和补充, 然后交叉核对数据, 最后由另外两名研究者审核数据并与电子病历系统进行比对。本研究收集患者术前基本信息、既往病史、过敏史、麻醉方式、围术期用药、手术类型、出院时存活状态等资料。

1.3 围麻醉期过敏病例的筛选

本研究中围麻醉期过敏反应是指患者进入手术室至出手术室期间出现的过敏反应。研究人员通过电子病历系统筛选在该期间内发生的过敏反应可疑病例, 拟定的筛选关键词包括:“ 过敏” 、“ 可疑过敏” 、“ 疑似过敏” 、“ 过敏性休克” 、“ 低血压” 、“ 容量不足” 、“ 心动过速” 、“ 潮红” 、“ 皮肤潮红” 、“ 斑疹” 、“ 丘疹” 、“ 斑丘疹” 、“ 荨麻疹” 、“ 风团” 、“ 皮疹” 、“ 水肿” 、“ 哮鸣音” 、“ 气道压高” 、“ 气道压增高” 、“ 气道高反应性” 、“ 气道敏感性增加” 和“ 支气管痉挛” 。

1.4 过敏反应的临床诊断

本研究中的过敏反应是指依据患者的临床表现而做出的临床诊断[1, 2, 3]。根据相关指南和专家共识, 围术期过敏反应的临床诊断主要是通过患者出现过敏反应相关症状且可以排除全脊神经根麻醉、肺栓塞、气胸、心包填塞、气道高敏感、失血性休克、麻醉深度不适宜、局部麻醉药中毒等情况, 即可做出临床诊断[1, 2]。两名研究人员分别复习这些病例的围术期病程和用药情况, 明确患者是否出现过敏反应相关症状或者病程中有无确切记录患者是否发生过敏反应, 根据指南中的定义做出诊断[1, 2]。

1.5 过敏反应的分级

根据相关指南, 本研究依据患者的临床症状将过敏反应分为5级[2]:Ⅰ 级, 仅表现为皮肤潮红、出现斑丘疹和荨麻疹; Ⅱ 级, 除皮肤症状外, 出现不危及生命的低血压(降低幅度> 基础值30%)、心动过速(心率> 120次/min)、支气管高反应性; Ⅲ 级, 出现严重的危及生命的低血压(经升压药物处理后收缩压< 60 mmHg, 1 mmHg=0.133 kPa)、心动过速(心率> 120次/min)或心动过缓(心率< 40次/min)、心律失常、支气管痉挛, 需要给予抗过敏治疗; Ⅳ 级, 心跳或呼吸停止; Ⅴ 级, 死亡。

1.6 统计学处理

本研究应用SPSS 20.0完成统计分析, 未特殊说明时皆为双侧检验, P< 0.05为差异有统计学意义。正态分布计量资料以均数± 标准差表示, 组间比较采用独立样本t检验; 非正态分布计量资料采用中位数(四分位间距)表示, 组间比较采用独立样本Mann-Whitney U检验。计数资料及等级资料以例数(%)表示, 采用χ 2或Fisher’ s精确检验进行分析; 等级资料统计分析采用趋势卡方检验。

先使用单因素Logistic回归分析筛选与围术期过敏反应可能相关的因素(包括基本资料、围术期用药、手术方式和麻醉方式等), 然后将单因素分析中有统计学意义(P< 0.05)的变量共同代入多因素Logistic回归模型, 分析围术期过敏反应的危险因素。

2 结果2.1 基本资料

2012年1月1日至2017年4月30日共有106 340 例患者接受了手术室内手术, 排除未接受麻醉患者120例, 资料缺失患者146例, 最终有106 074例患者进入本调查研究。所有患者的基本资料见表1, 围术期资料见表2。

表1 患者基本资料Table 1 Basic characteristics of all patients

2.2 围术期过敏反应的发生率和常见症状

围术期过敏反应的总发生率为1.5/1 000(156/106 074), 其中Ⅰ 级过敏反应占64.1%(100/156), Ⅱ 级过敏反应占30.1%(47/156), Ⅲ 级过敏反应占5.8%(9/156, 图1), 没有发生Ⅳ 级和Ⅴ 级过敏反应的病例。常见的过敏反应症状包括皮肤潮红、皮疹、口唇水肿、低血压、心律失常、支气管痉挛和过敏性休克等(图2)。

	Figure Option
	图1 围麻醉期过敏反应的发生率Figure 1 The incidence of peri-anesthesia allergy

	Figure Option
	图2 围麻醉期过敏反应的常见症状Figure 2 Symptoms of peri-anesthesia allergy

2.3 导致围术期过敏反应的危险因素

单因素分析显示15项变量与围术期过敏反应相关, 其中全身麻醉与异丙酚存在共线性(Spearman correlation=0.873, P< 0.001), 区域阻滞麻醉与布比卡因存在共线性(Spearman correlation=0.730, P< 0.001); 由于药物是导致过敏反应的直接原因, 因此我们只将异丙酚和布比卡因代入多因素回归模型。多因素Logistic回归分析显示, 既往过敏史(OR=6.836, 95%CI:4.461~10.474, P< 0.001)、术中使用舒芬太尼(OR=1.993, 95%CI:1.228~3.232, P=0.005)、术中使用顺式阿曲库铵(OR=2.495, 95%CI:1.599~3.893, P< 0.001)、术中输注抗生素(OR=2.005, 95%CI:1.375~2.924, P< 0.001)和术中输注异体血浆(OR=3.055, 95%CI:1.842~5.068, P< 0.001)是围术期过敏反应的独立危险因素(表3)。

表2 患者围术期资料Table 2 Perioperative data of all patients n(%)

表3 围麻醉期过敏反应的危险因素Table 3 Risk factors of peri-anesthesia allergy

2.4 过敏反应的药物治疗

发生过敏反应的患者中, 血管活性药物、激素、抗过敏药物是主要的治疗方案。20.3%的患者使用了血管活性药物(51/156), 包括麻黄素(16.7%, 26/156)、去氧肾上腺素(17.9%, 28/156)、肾上腺素(10.3%, 26/156)、多巴胺(1.9%, 3)和去甲肾上腺素(0.6%, 1/156)。激素使用的比例约为73.1%(114/156), 常用激素种类为氢化可的松(51.9%, 81/156)、地塞米松(13.5%, 21/156)、甲强龙(11.5%, 18/156)。4例(2.6%)患者接受了苯海拉明治疗, 26例(16.7%)患者接受了氯化钙治疗, 15例(9.6%)患者接受了氨茶碱治疗。

2.5 过敏反应的实验室诊断

在156例过敏反应病例中, 有35例患者的电子病历中明确记录了导致过敏的药物, 包括抗生素31例(头孢菌素13例、单环β -内酰胺类2例、大环内酯类2例、多肽类2例、喹诺酮类8例、硝基咪唑类4例)、罗哌卡因1例、琥珀酰明胶1例、异体红细胞1例和异体血浆1例, 但所有过敏病例均未进行实验室确诊试验。

3 讨论

本研究发现围术期过敏反应的发生率约为1.5/1 000。患者容易发生围麻醉期过敏反应的危险因素有既往过敏史、术中使用舒芬太尼、术中使用顺式阿曲库铵、术中输注抗生素和异体血浆。

在一项针对法国患者的回顾性研究中, 围麻醉期过敏反应的发生率大约为1/13 000[7]; 澳大利亚研究人员报道的围麻醉期过敏反应发生率约为1/10 000~1/20 000[8]; 一项为期两年的前瞻性队列研究发现西班牙患者的围麻醉期过敏反应发生率约为1/10 623[9]; 一项纳入16 946例美国患者的单中心研究发现围麻醉期过敏反应的发生率约为1/385[10]。本研究中过敏反应的发生率介于以往研究报道的过敏反应发生率之间[8, 9, 10]。国内的一项多中心回顾性研究报道围麻醉期严重过敏事件(Ⅱ 级及以上)的发生率约为1.25/10 000, 低于本研究中严重过敏事件的发生率5.2/10 000[6], 这可能与抽样人群和使用的药物种类不同有关。

快速识别过敏反应的症状和体征对患者预后至关重要[1, 2, 3]。本研究中低血压和皮肤改变是最为常见的过敏反应症状, 与以往研究观察到的结果相似[8]。需要注意的是, 某些过敏反应症状如头晕、视力模糊、恶心呕吐、腹泻等可能会因为全身麻醉而不容易被观察到[4]。

本研究发现多种因素会增加围术期过敏反应的发生风险。研究显示有过敏史的患者更容易出现围麻醉期过敏反应, 尤其是对青霉素、巴比妥类药物和蛋类等过敏的患者[11]。肌松药是导致围麻醉期过敏反应最为常见的原因之一, 一项纳入23例过敏反应病例的研究显示, 65.2%(15/23)的患者对肌松药呈现皮肤针刺试验阳性[12]。关于儿童的调查研究显示, 高达60.8%的患儿对肌松药呈现过敏反应[13]。琥珀酰胆碱、罗库溴铵、维库溴铵和顺式阿曲库铵是导致过敏反应最为常见的肌松药, 而且过敏试验显示当患者对某种肌松药过敏时, 该患者可能也对其他肌松药存在交叉过敏(例如维库溴铵、阿曲库铵和泮库溴铵之间存在交叉过敏)[10, 12, 13, 14]。文献报道阿片类药物导致的过敏反应约占总过敏反应发生率的9%, 常见的相关药物包括吗啡和舒芬太尼等[13, 15], 一项病例报告报道了椎管内给予舒芬太尼导致患者出现严重过敏的病例[16]。抗生素导致的过敏发生率约为14.7%~47.4%[14, 17, 18], 本研究中与过敏反应关系最为密切的抗生素种类为β -内酰胺类、喹诺酮类和硝基咪唑类, 与其他研究结果相似[19, 20, 21]。输注异体血浆是导致过敏反应的另一常见原因, 而且过敏反应的发生率与输注次数呈正相关[22, 23]。

一旦发现患者发生过敏反应, 应迅速停止接触可疑过敏源[1, 2, 3]。维持循环稳定和确保气道安全是治疗严重过敏反应(Ⅱ 级或以上)的核心步骤[1, 2, 3]。轻度的低血压可以通过快速补液进行容量治疗[1]。对于严重低血压患者, 肾上腺素是治疗过敏反应的首选药物, 它可以促使血管收缩和支气管扩张, 增加心输出量, 减轻黏膜水肿和炎性介质释放[1, 2, 3, 24]。在澳大利亚的一项研究中, 与过敏反应死亡率相关的主要因素是肾上腺素治疗的延迟[25]; 另外一项关于20例过敏性死亡的研究显示, 只有14%的患者在心脏停搏前接受了肾上腺素治疗[26]。积极给予糖皮质激素和抗过敏药物(苯海拉明、异丙嗪和钙离子)对改善患者预后有积极作用[1, 2, 3]。

确认过敏原主要是通过生化指标测定或皮肤试验[1, 2, 3]。生化指标主要包括组胺、类胰蛋白酶以及特异性IgE抗体检测[1, 2, 3]。组胺在免疫性过敏反应和非免疫性过敏反应中都有释放, 半衰期大约为15~20 min, 因此建议在过敏反应发生后30 min内检测。类胰蛋白酶的测定是诊断过敏反应的基本方法, 推荐在发生过敏反应后1、4、24 h分别测量[14]。血清特异性IgE抗体即可明确对该药物或物质过敏反应的诊断。皮肤试验可确定过敏原, 是诊断免疫性过敏反应的金标准, 应在过敏反应发生的4~6周后进行, 主要包括皮肤点刺试验和皮内注射试验[1, 2, 3]。

临床上过敏相关检查的送检率并不高。有国外报道指出, 即便是血流动力学明显改变的过敏患者中, 也只有29%的患者进行了类胰蛋白酶测定[27]。这可能与围术期过敏反应需要及时诊断和立即治疗, 但过敏相关试验往往需要较长时间, 无法有效指导临床治疗有关, 而且确诊试验受到检验条件限制, 即便在发达国家, 肌松药等过敏试验也通常无法在一般医院实施[28]。

本研究尚存在一些不足之处:首先, 本研究为回顾性研究, 相关数据通过电子病历系统进行采集, 而临床医生有可能会漏记一些轻微的过敏反应事件, 因此可能会低估过敏反应的发生率。其次, 本研究为单中心研究, 鉴于人群以及用药差异等临床实际情况, 需要进行多中心研究进一步探索过敏反应的发生率。再次, 本研究中心尚未建立围麻醉期过敏反应的标准化诊断流程, 因此这些过敏患者均未接受过敏原的特异性监测, 需要尽快建立标准化的诊断流程。

综上所述, 围麻醉期过敏反应的发生率较高, 尚需要建立围麻醉期药物过敏诊断和治疗的标准化流程。

The authors have declared that no competing interests exist.

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