本帖最后由 桃李 于 2021-11-22 10:00 编辑
病案首页数据质量是医保支付的基石，是医院医疗信息的载体，更是病 案最核心、最重要部分的信息体现。在 2019 年国家三级公立医院绩效考核的 55 项考核指标中，与医疗质量相关的指标共 24 项，其中 9 项与住院病案首页有关，说明病案首页内涵和上传数据质量管理对“国考”成绩十分重要。
2019 年，石河子大学医学院第一附属医院根据绩效考核数据的应用和指标上报情况，通过优化组织构架、强化理论联系实际能力、加强信息化支持等举措，对病案首页数据质量进行整改，在当年的“国考”中实现跨越式 进步，国家监测指标排名从2018年第1120 名提升至 2019 年第 182 名，绩效考核成绩提升了 938名，国家监测指标得分 723.9 分，等级评定为 A 级，位列新疆生产建设兵团卫生系统榜首。
追根溯源找问题
多举措规范病历书写
三级公立医院绩效考核的 55 个指标中，有 26 个指标由国家监测，其中有 7 个指标直接来源于病案首页，占比近 30%。病案首页的数据质量问题一时间 成为关注焦点。
病案首页数据主要包括3部分 ：一是病人的基本情况 ；二是住院诊疗信息，主要为疾病诊断及手术操作 ；三 是医疗收费信息。不仅是“国考”，时下大热的 DIP/ DRG 付费改革也对病案首页的数据质 量提出了严格要求，用于分组的各项数 据主要来源于病案首页。
加强病案首页数据质控，才能保证医院评价和管理的科学性、精准性和公平性，这是目前各 家医院都迫切需要解决的问题。医院充分认识到公立医院绩效考 核工作的重要意义，不断强化组织领 导，科学运用绩效考核结果，通过国家 监测指标查找出医院管理和医疗服务 等各方面存在的问题，建立专项工作专人负责机制，完善支持公立医院高质量 发展的体制机制。病案数据质量能体现医疗质量管 理的品质，也能反映一家医院的医疗 服务水平。
但病案首页数据上传工作依托医院质量监测系统（HQMS）完成，从源头规范填写病案首页数据，才能有效保障报送率、接口匹配率达到 100%，确保符合国家接口要求，为考核评价的真实性、客观性、完整性提供数据支撑。规范书写病历是医护人员的基本功，是病案质量的基本保证，对病历书写的要求不仅是简单的格式化， 更要注重其内容的完整性、正确性和合理性。
为了提升病案首页质量，石河子大学医学院第一附属医院多措并举，对标对本，进行逐一整改。
一方面，医院通过微信群、现场讨论等多种形式加强病案信息统计科与临床科室的沟通，及时下科室与临床科室医生反馈病案首页缺陷和错误，敦促临床医生持续改进病案首页质量，使得病案首页数据质量持续提高。
另一方面，医院重点提升编目、统计的工作质量 ：细化到按病案首页数据元值域代码表区块管理 ；按时间段逐步提升工作质量，如规范单病种、主要诊断质控 ；制定编目和统计工作的制度，避免出现每月病历缺页、张冠李戴、病案首页主要诊断错误等情况，提高了病历质量。
补短板强弱项
保证病案首页 100%上传
要想在“国考”中赢得加分项，必须要了解“国考”的要求。
首先，医院全面解读《全国三级公立医院绩效考核与医疗质量管理住院病案首页采集系统对接接口标准》，梳理绩效考核病案首页中的相关数据采集项、字段名称、字段位数、数据类型、标准代码区间范围等内容，为病案首页数据采集 奠定标准基础 ； 其次，医院设立专人 负责，时刻关注接口值域范围、采集格式、采集条目的变更，以及字段数据的 有效性和正确性，及时核对数据采集标准和接口规则，达到病案首页 100% 上传要求。 由于 2019 年更换信息系统，造成数据多源头，接口标准不一致，数据采集和上报困难等问题。医院成立编目、统计、质控工作小组，责任落实到人， 从电子病历源头进行规范，逐一核对数据源，确保源数据采集和传输的完整性、时效性、一致性和正确性，彻底杜绝了数据不完整、多口径、无质控的问题，提高了数据的质量，电子病历应用功能水平分级达到4级。病案首页数据得到改善，并非一朝一夕。
建立和完善相应的规章制度， 加强工作人员的责任心也至关重要。为此，医院积极组织工作人员，反复学习医院的各种文件及规章制度，不断增强工作人员的责任心。加大临床医生的培训力度，定期指导临床医生规范书写病历，要求临床医生严格遵守病案首页主 要诊断填写规则 ；加强编码员、统计员、 临床医生的编码培训和主要诊断培训， 定期进行业务学习，疑难编码讨论 ；定时召开病案首页质量问题反馈会，针对问题，讨论解决方案，监督落实，进行持续改进。 公立医院的“国考”将逐步转入常态化考核，医院通过对考核政策的全面解读，加强标准体系建设，为数据治理夯实基础 ；通过提升电子病历质控能力，持续规范临床数据源质量 ；将住院 病案首页数据治理与医院医疗质量的 规范化监控、临床医疗质量建设、业务运营的精细化管理相结合，推进医疗质量全流程闭环管理。未来，医院在“国考”的驱动下，将从组织、标准、数据源、信息支撑等方 面切入，坚持以考核指标为导向，以考核过程中发现的问题和短板为持续性 改进目标，推动医院信息化建设，探索提高医院核心竞争力的新路径，持续提升公立医院管理水平，改善医疗服务， 满足人民群众医疗健康需求。
来源：《中国卫生》，作者：王勤章 石河子大学第一附属医院党委
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