病案首页质量不高原因分析及提高方法

各医院在病案首页主要存在的问题1、信息漏填或信息不全国家规定的76项必填项目中，经常有漏填的选项。
比如出生地、身份证号码漏填，或者是直接填写不详、不具体、不正确；工作单位及地址、户口/常住地址范围过大、不详细；电话号码和邮编漏填的情况比较普遍，或者联系方式填写不真实，以至于根据所填信息根本无法联系到本人，这对于今后随诊工作、保险理赔及医疗纠纷的处理时确认身份带来诸多困难；
还有新生儿体重信息未填，离院方式未填、医生未签字等情况；
在填写入院方式、入院时情况时，不论是否为急危重情况，一概为“一般”，造成危重患者数不确切；
造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，临床常漏填，使外伤统计信息不准确。
2、信息填写错误影响最大的是主要诊断填写错误。
将门诊诊断、入院诊断填写为主要诊断；没有将对身体健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断作为主要诊断，反而根据“惯性思维”填了非主要诊断，影响了整个医院的CMI值。
3、存在逻辑错误。
比如住院时间天数，部分医院出院时间没有统一的规定，医院存在几个标准，住院天数与住院/出院时间进行比对，存在逻辑错误；比如，女性患者到医院治疗前列腺等，50岁的患者既然是1990年出生等等。
4、编码错误由于临床医生根据欠缺国际疾病分类及手术操作分类知识。
按照临床习惯书写诊断，导致选错了主要诊断、主要手术操作编码，特别是中西医综合医院，中医辨证十分复杂，临床医师或者编码员很难彻底掌握编码规则，过分依赖计算机编码词典，很难准确将临床诊断转换为ICD-10疾病代码和中医疾病代码。如某肿瘤专科医院，乳腺肿瘤患者较多，其中不乏男性患者。编码人员在编码的时候，把男性乳房恶性肿瘤C50.905编成了适用女性的乳腺恶性肿瘤C50.902，造成了逻辑错误，导致首页不能上传。

病案首页质量不高的原因1、制度不健全
部分医院领导可对病案首页工作认识不够，对此项工作不太重视，以致医院没有专门病案首页质控人员，无质控小组、更无质控流程和质控规章制度，更别提对病案首页质量进行全院评比。
2、人员不给力
临床医生这方面，由于工作量大、临床任务重，有重手术诊疗轻病案书写的习惯，并且病案首页录入的主力军是低年资临床医师，病案首页录入在学校未进行专业培训，入院后也无系统了解，仅仅是上级医师的带教，以至于有时没掌握正确的填写规则，在错误的路上越走越远。
编码员这块，我国病案编码人员数量少，接受专业培训的更是少之又少，以某市级三甲医院为例，一年住院病例超8万例，而编码人员仅为4人，等于一个编码人员月工作量为1700份，特别是医保付费方式改变后，病案首页的质量必须不断提高，编码人员的工作量和压力将倍增。
3、系统不聪明

• EMR系统不稳定，经常有瘫痪、不听使唤的时候。
  
  

• 部分医院EMR和HIS系统数据没有共享，许多数据需要临床医生或者是护士再次录入，特别首页中的病理结果（必填项目），很多病人出院后病理结果仍未得出，也无法通过病理检测编号自动上传结果，导致首页中此项长期漏填。
  
  

• 系统无法自动纠错、自动填入和缺项提示等功能。
  
  

提高病案首页质量的方法

• 决策层（院级）
  
  

1、医院领导要认识到病案首页的重要性，深刻的了解病案首页的作用，成立院级的病案首页管理委员会，在院级层面讨论年度病案首页工作要点、培训计划等重要事项，并要求科室也成立相应的管理小组；
2、将病案首页质量专项纳入医院质量管理考核方案，定期开展质评活动，结果全院公示，并与科室绩效考核挂钩，做到奖优罚劣。
3、补充专职编码员、病案统计人员。
4、推动医院MER系统功能升级，推动系统能够自动调用数据、非空上传、逻辑效验以及与各个平台互联互通，信息共享。

• 控制层（病案室）
  
  

重点在培训和开展质评。培训要注意共性与个性兼顾。
一方面，针对病案首页填写规则，对信息采集各个环节和所有涉及人员进行培训，重点将低年资医师、新入职人员纳入重点培训对象，开展系统培训，讲透病案首页填写规则，普及国际疾病分类与手术操作分类知识。
另一方面，对临床科室病案首页质量进行专题评估，根据科室特点，有针对性的开展专题培训，解决个性问题。质评重点在实时联系和定期评价，在编码过程中，发现临床科室的问题，及时反馈和沟通；根据院级安排，坚持不懈的抓好病案首页质量评定和评比工作。

• 执行层（临床科室）
  
  

按照PDCA循环，依据《住院病案首页数据质量管理与控制指标》（2016年版）要求，由科主任、护士长、内审员组成科室病案质控小组，负责传达病案工作相关精神，督促按时准确书写病案首页，组织科室病案质控会议，评价首页质量，找出解决方法。