从产品、价格、竞争等维度，理解DRG和DIP

2018年医疗保障局成立之后，有两个大的动作。

一个是动若雷霆的药品耗材集采改革，这个动作给医药企业带来冲击有目共睹。另一个动作就是要在2021年落实针对医疗机构的DRG支付改革。医药医疗，两手齐抓声势浩大。
然而，医院在一片惶恐中认真学习DRG，准备迎接大考的时候，忽然又听到了一个名词DIP，很多人便陷入了迷惑，这个DIP又是什么？难道DRG又不搞了吗？
有人说DIP是DRG是孪生兄弟，可以同时搞，有人说DIP是具有中国特色的DRG，也有人说DIP其实只是迫于现实的无奈而产生的一个DRG的妥协版。要理解什么是DIP还要先回过头来搞清楚DRG的本质。
和原来的项目付费方式相比，DRG带来了三个重要的改变：

DRG带来的第一个改变：产品

任何一个采购方都是付钱购买产品，这个产品可以是实物也可以是服务或者信息。从医保的角度看，所购买的就是医疗服务产品。在DRG支付改革之前，如果按照每一种药品，每一种检查，每一种不同的操作方法进行采购的话，将会面对数十万种不同的产品，管理成本高到无法管理，只能照单付款。
更为重要的是，产品有一个清楚的定义，那就是“产品=需求”，那么试问，一项心电图检查到底是谁的需求？显然不是患者的需求，而是医生为了完成他工作的需要。
这就相当于，水管工到客户那里需要一个扳手才能拧紧螺丝一样。按项目付费，在医保的角度看来就是在为水管工的扳手买单，而与患者的需求并无直接关联。医保应该是为患者买单的，这个钱付得显然有点儿冤枉，尤其是当医保不能决定这个扳手是铁质的、银质的还是黄金打造的时候就更加被动。
DRG成功地解决了这个问题，通过诊断相关分组，将采购的产品从数十万种缩减到只有几百个，管理成本大幅下降，这就可以掌握价格谈判和产品管理的主动权了。同时每一个诊断就是一个具体的患者需求，这就实现了价值购买，是付钱解决问题，而不是购买解决问题的工具。
例如一个阑尾炎手术可以通过传统的开腹手术完成，也可以通过腹腔镜完成，还可以用达芬奇手术机器人完成。但无论操作方式为何，DRG均归属为GD29“阑尾切除术”组，实施统一的标准化定价。
医保的问题解决了，医院的麻烦就来了。
在按项目付费的时代，每个项目都是自带利润的，没有利润的项目医院也不会开展。故此项目开单越多，医院获利越大，这是导致过度医疗，医疗费用飞涨的原因。
按DRG支付之后，猛然间原来是利润来源的项目变成了成本，这相当于客户原来购买的是汽车零件，现在购买的是整车。医院就不得不控制零件的成本，从而遏制了医疗费用的上涨。

DRG带来的第二个改变：价格

中国的医疗服务价格不合理，这是被公认的。有意思的是，如果去看西方世界的讨论，也是同样的情况，几乎没有人认为现行的医疗服务价格是合理。一般而言，普遍认为经过充分的市场竞争最终形成的价格才是一个合理的价格。这在其他行业或许是对的，但是在医疗行业则完全行不通。
一般的价格形成机制是这样的，需求=产品，品质完全相同的产品基于成本产生竞争，竞争得到合理价格。但是问题出在几乎没有两个患者的医疗需求是完全相同，医生有充足的理由说服患者他的需求与别人不同，所以价格不同。
因此，在医疗行业，一般认为，只要能被患者接受的价格就是合理的价格，而患者在没有专业知识的情况下并不具备价格判断能力，只能被动接受。
当医保加入进来代替患者支付费用的时候，价格的认定方式就变了，因为医保承担起了代替患者进行议价的谈判者角色。在过去，物价局核定价格，医院决定数量，数量乘以价格得出医保局所要支付的金额。
支付金额（医保局）=价格（物价局）X数量（医院）
在这个公式中，医保局完全处于照单付账的被动局面当中，即左右不了价格也控制不了数量，面对医保费用的超支无能为力。
DRG引入了权重和费率，彻底改变了价格形成机制。

支付金额（医保局）=权重（医保局）X费率（医保局）X数量（医院）
在新的计算公式中，物价局出局了，权重和费率的决定权都在医保局手中，医保决定采购什么，采购价格，而且可以利用权重控制医院提供某个DRG的意愿从而控制采购量。权重是医保局手中管理和调剂所采购产品配比的核心武器，假如医保局有导向性地增加初级医疗服务产品的权重就可以使医保资金向基层医院转移，从而促进分级诊疗的形成。

DRG带来的第三个改变：竞争

按项目付费时代，一方面，项目的产量决定医院的营收规模，另一方面，提供高利润率项目的医院会比提供低利润率项目医院的竞争力更强。这就形成了规模为王和技术为王的竞争格局，加上等级医院评审的推波助澜，鼓励公立医院成本扩张，医院都在拼床位数、业务量、技术力量，硬件配置，最终形成了三甲医院赢者通吃的局面。
患者、医生、资金都在向三甲医院聚集，医院等级制度也完全丧失了原有的分级诊疗初衷，三级十等的制度设计事实上最终只形成了两类医院，三甲医院和其他医院。
但是这种竞争模式并不符合医保的利益，医疗市场和其他市场一个最大的不同在于，其他市场的发展逻辑都是通过刺激需求，扩大市场份额，而医保正相反。医保的核心目的是促进人群的健康水平，按照这个方向，如果人群完全健康都不生病，理论上医疗市场规模应该持续缩小，趋近于0。
因此医保资金的一个最重要的管理目的就在于，将更多的资金分配到初级医疗服务和疾病预防。无论是DRG还是RBRVS都是带着这个使命诞生的。作为住院服务产品的支付方式，DRG所激励的不是提供更多的服务，而是成本控制。
因此，在DRG核定支付价格的时候，并不纳入医院基础设施成本，人力资源成本，硬件配置成本，更不会去考虑医院的床位数和患者量，这就和医院等级评审的思路完全不同了。
例如，如果几个心脏外科的专家从公立医院出走，成立一个心脏搭桥中心，只有20张床位，每年只服务几百个患者。这个搭桥中心恐怕评不上三甲，但是它提供的确是不折不扣的三甲医疗服务，而且，它的医疗服务成本很有可能低于大型医院。因此，DRG所创造的竞争环境不再是规模和技术的竞争，而是以疾病诊断相关组为定义的医疗服务产品的竞争。
这样一来，公立三甲医院面临的处境就相当尴尬了，对于一般疾病的治疗，由于成本的问题已经不得不放弃留给基层医院，对于疑难病的治疗也要面对私营医疗的竞争。由此可见，DRG对于三甲医院的挑战远远大于对基层医疗服务的挑战。

DIP的苦衷

从以上分析看，DRG几乎是一个针对目前中国医改问题的完美解决方案。但是这个解决方案的成功实施还需要考虑一个非常重要的问题，那就是医生群体的利益谁来保护。很少有人提及，在1983年DRG在美国开始实施之前，美国人先采取了一项至关重要的行动。
1982年，美国国会通过税收公平和财务责任法案（Tax Equity and Fiscal Responsibility Act）。在这个法案中，医生的专业服务被从医院服务中剥离了出来，分别形成了美国医保支付的PART A，医院服务支付（采用DRG支付模式）的PART B，医生劳务支付（当时依然采用传统支付方式CRP，后来转换为RBRVS支付方式）。
这个法案将医生收入排除在DRG支付之外，从而保障了医生的收入不受影响。可想而知，如果没有这个法案出台在先，DRG势必会遭到医生群体的全力反击而胎死腹中，在与医生群体的斗争中，美国政府几乎没有完胜的先例。
事实上，即便是将医生服务纳入DRG，对美国医生的收入影响依然是有限的，因为美国医生是执业状态，他们能够自己决定自己的服务价格。而且，还有广阔的商业保险市场可以通过私营医疗服务获得丰厚的收入。
但是中国医生的处境就完全不同了，因为中国医生并非执业状态，而是就业状态。不成熟的私营医疗市场也无法使他们通过多点执业获得足够的额外收入。在自己决定不了自己服务价格的情况下，他们只能从自己的雇主（医院）那里获得收入，这使他们不得不与医院共存共荣，当医院的利益受损也就意味他们个人利益的受损。
而成本规模巨大的三甲医院无疑在DRG模式下将受到严酷的挑战，于是三甲医院的专家提出了一个缓解压力的方案，这个方案就是DIP。
所以DIP是一个中国特色的产品，并未在其他国家有过应用经验。

理解DIP：产品

DRG其实是一个医疗服务产品化的过程，将数十万种不同的治疗方案，以成本相近为原则归纳为几百个医疗服务产品，从而大幅降低管理成本，使得医保能够有能力进行采购管理。而且医保资金不为项目买单，只考虑患者需求，不考虑满足需求时供给方使用了什么工具。
但是DIP则悄悄地将“扳手”又放了进去，是否在治疗中使用某些技术项目成为了分组依据。而且因为增加了这些项目因素使分组数量猛增，医保局在DRG模式下只需要采购几百个产品，但是在DIP模式下就需要采购上万个，管理成本的大幅增加削弱了医保的管理能力。
由于在治疗中是否应该增加一个操作项目的决定权不在医保，医保也无法判断医生的决策是否恰当，因此产品采购谈判的主动权被DIP又拿回到了医院的手中。尽管大数据分析的技术听上去即先进又科学，但是要知道那些数据都是由医生的诊疗行为产生的，医生能决定产生什么数据，也就能决定数据分析的结果。由于项目因素的加入，DIP实际上有按项目付费的色彩。

理解DIP：价格

DRG通过采用权重和费率的定价机制转换，将实际的定价权掌握在了自己手中。其中权重是利用病案首页中的定价费用进行测算的。病案首页就是医保定价所需要的所有信息，这样医保就不必再考虑复杂的HIS信息，定价操作的成本也很低。
DRG：支付金额（医保局）=权重（医保局）X费率（医保局）X数量（医院）
在DRG的定价公式中，医保局完全掌控了定价权，医院除了可以决定提供病种服务数量之外，对价格的确定无法产生影响。而且在总额预算的控制下，医院提供病种服务数量增加将会导致价格下降，这就使医院处于十分不利的地位。

DIP：支付金额（医保局）=点数（医院）X费率（医保局）X数量（医院）    在DRG定价机制中，起到核心作用的要素是权重，医保局完全有能力


对DRG的权重进行主动调控来决定医疗服务价格调整。但是DIP不懂声色地通过大数据计算点数代替权重的办法，将权重的决定权从医保的手中夺了过来于是定价的主导权被DIP转移到了医院一方的手中。

理解DIP：竞争

DRG创造的竞争环境是基于医疗服务产品的竞争，而不是医院规模的竞争，成本在竞争中起决定性的作用，而不是技术。
在DRG的分组中，大多数的组都是一般综合医院能够提供的服务产品，留给三甲医院独享的产品组数量很少。这就导致大型三甲医院的规模优势、技术优势、人才优势无法充分转化为竞争力，迫使三甲医院不得不在大多数的DRG产品组中与成本低得多的下级医院同台竞技，毫无胜算可言。
这样的竞争格局对于目前数量相对较少，但是市场占比相对巨大的三甲医院而言无疑是灾难性的。
DIP通过将被DRG摒弃的一些技术操作重新纳入进来，大幅扩充了DRG产品的组数，由于很多决定分组的技术操作都是下级医院由于技术能力，或者受资源所限不能开展的的项目，这就使三甲医院大幅增加了自己独享的产品数量，从而使自己的技术优势重新成为竞争的实力。而且三甲医院通过这些独享分组锁定了自己的市场份额之后，医保局也就没有余地和途径将资金向初级医疗服务转移。
这将导致提供初级医疗服务的医生无法获得和上级医院医生相当的收入水平，难以安心留在社区，想挣钱还是要去大医院。
因此，尽管DIP声称在三甲医院获得自己所需要的优质患者之后，会将含金量低的患者交还给下级医院。但是凭什么你吃肉我喝汤呢，现在的基层医院为什么就不能通过自己的努力，也去发展技术，采购设备，提供高利润产品呢？这样下去就又走上了扩张成本争创三甲的老路，和分级诊疗的目标背道而驰。
由此可见，DIP基本上是从DRG的倒退，如果医保最终接受了DIP模式，很有可能丧失自己的主导地位。
正如某些专家说的那样，DIP是一个妥协的产物。但是实事求是地讲，这个妥协是有其现实意义的。
如果本来就处于低服务定价状态的医生群体，同时遭受失去药品耗材灰色收入和DRG支付改革的双重打击，恐怕也就没有人愿意再从事这个行业了。如果医生对自己的职业绝望，或者出现每个医生都教育自己的孩子将来不要当医生，这才是中国医疗的灭顶之灾。
因此，在没有找到切实可行的手段确保医生能够有一个体面收入的时候，DIP就是三甲医院医生手里应对医保支付改革的唯一稻草了。医保部门显然也看到了这一点，因此在制定支付政策的时候采取了与三甲医院进行协商的态度，这就给了三甲医院提出DIP方案的机会。如果医保协商的对象不是三甲医院，而是基层医院的话结果将会大不一样。
事实上无论是之前广州还是浙江金华的DRG支付改革试点，支付方案的设计和开发都是交给了三甲医院，医保应该不会天真到认为三甲医院开发的方案会产生资源向基层倾斜的分级诊疗导向。

最终，这些方案也都不约而同地对DRG摈弃操作项目因素的定价原则视而不见，而是将自身的技术优势考量在内，放弃病种的权重，而采用了点数法，最终形成了今天的DIP。
美国医保管理部门(CMS)精算部资深经济学家蔡立明对DIP的评价是：
“大数据病种分值付费是前瞻性支付的初级版，而DRG可认为是前瞻性付费的高级版。初级版可能存在一些瑕疵，所以需要辩证地以发展的眼光来看待这些问题和挑战。”
这里所谈的瑕疵大概主要就是DIP对分级诊疗并不能产生积极的作用，除此之外，DIP另一个不容忽视的缺陷就是诱导医疗（physician induced demand for medical care）。

DIP与诱导医疗

如果说DRG的一个缺陷是推诿重病患者（通过国外近40年的实践经验来看，这个问题并没有想象中那么严重），那么DIP的主要问题就是诱导医疗。
所谓的诱导医疗指的就是医生诱导患者接受他们本不需要的医疗服务，或者医生从自己的利益而非患者的利益出发为患者选择医疗服务。
DRG因为不考虑同一个病种不同的治疗选项，因此几乎没有给医生留下诱导医疗的空间（当然，这并不能阻止医生诱导患者选择自费医疗服务），而DIP则给诱导医疗留下了足够的土壤，甚至对诱导医疗有正向激励作用。
诱导医疗并不一定都是恶意的，很多情况下，医生只是在根据自身最擅长的技术为患者选择治疗方案，这也是患者在不同的医生那里往往能得到不一样的医疗解决方案的原因。
当然，利益依然是影响医生选择的最重要因素，例如一个阑尾炎患者，在一家能够开展腹腔镜手术的医院中接受手术时，往往不会采用开腹的方式，医生总会向患者介绍腹腔镜术式的优势，影响患者的选择。有研究显示，同一个医生在面对贫穷患者和富裕患者时所提出的治疗方案是不同的，这说明医生对自己收入的预期在影响他的医疗决策。
奥巴马时期，美国白宫医疗改革经济学专家组“The Economic Case for Health Care Reform”曾经指出：在美国大概有近30%的医疗支出是不必要的，占GDP的5%，这部分医疗服务即便不提供也不会对医疗质量造成影响。因此诱导医疗在医保支付中并不是一个小问题，而是一个大问题。
当三甲医院通过DIP扩充分组，使自己拥有独享的分组产品之后，这些产品就成了激励诱导医疗的土壤，医院往往会设置绩效考核指标激励医生增加这些利润丰厚产品的产量。而患者对于自己是否应该接受这些高价格的技术治疗完全没有判断力，医保也没有和医生对等的专业知识对这种情况进行监管。
诱导医疗是无法完全被杜绝的，控制诱导医疗有两个途径：
1、从根本上解决问题，那就是在分级诊疗的基础上，建立严格的转诊机制。
在这种机制下，三甲医院必须完全关闭门诊，不能直接向患者群体推销自己的高新技术产品，推销的对象只能是基层社区医院，当这些医院的医生遇到自己不能处理的患者时，才会将患者上转到上级医院。此时，下级医院的医生就起到了患者医疗顾问的作用，帮助患者做出正确的治疗选择从而避免诱导医疗。
02、从医保准入上解决问题，医保资金完全按照“保基本”的原则确定医保支付的范围。
只有绝大多数基层医院能够提供的医疗服务才是基本医疗服务而被纳入医保，而只有三甲医院才能提供的医疗服务应归于自费医疗服务，或者低报销比例服务。将这些服务的接受对象定义为高收入人群。如果DIP中所加入高新技术项目不能纳入医保报销，DIP也就没有存在的意义了。
整体来看，DIP是一个在中国目前医疗现状下的一个妥协产物，它很有可能终被DRG所替代。
从现在的情况看，在北上广这样三甲医院扎堆的地方，围绕DIP的竞争依然会十分激烈，不同三甲医院所能提供的产品清单也不完全一致，最终能够从DIP模式中获益的也只是金字塔尖上的少数医院。医保部门所需要关注的是不要让这些医院占据太大的市场份额，从而侵占过多的基层医院发展资源。
医改任重而道远，分级诊疗实现之时就是医改成功之日。很多专家将过去医改的失败归咎于医保的缺位，现在医保参与进来了，应该成为推进分级诊疗的核心动力，但是面对现实困难，向左走还是向右走，似乎还在探索之中。