【患者安全】手术室用药错误及后果分析

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To Dilute or Not Dilute: Drug Errors and Consequences in the Operating Room稀释或不稀释: 手术室用药错误和后果编译自：Robin A  and Edmund F，AHRQ Patient Safety Network， WebM&M: Case Studies，October 27， 2021


【案例】       一名患有高血压、高脂血症、冠状动脉疾病和黄斑变性病史的78岁女性，在麻醉监护下用眼阻滞行玻璃体平坦部切除术(PPV)。她在4周前也做过类似的手术，并能很好地忍受。在术前等候区，麻醉小组记录了病人的病史并进行了简单的体格检查。病人的女儿陪伴着她，为她提供支持和翻译方面的帮助。自从上次手术以来，她的身体状况没有任何变化。她回答问题有点慢，但这一发现归因于语言障碍，因为据既往史她没有认知障碍史。病人和她的女儿讨论了这个手术，他们同意继续使用她在上次手术中接受的MAC麻醉剂。       这是在一个大型学术医疗中心繁忙的一天中发生的众多眼部病例之一。麻醉小组由一名主治麻醉医师和一名来自其他专业的住院医师组成。在这个学术中心，MAC下的眼部病例通常是在麻醉师给予一些短效镇静(通常是瑞芬太尼)后，由外科医生用眼屏障进行手术。为此，药房通常在“眼科手术室”备有2毫升预稀释瑞芬太尼50微克/毫升的注射器。这一天，预混瑞芬太尼短缺。唯一可用的瑞芬太尼是一瓶1mg的粉末状。住院医师对药物稀释过程不熟悉，假设将其稀释成2ml，模拟预制的注射器，将1mg瑞芬太尼粉末混合到2ml生理盐水中，浓度为500mcg /mL。病人被带进手术室并连接了监护仪器。诱导前手术安全核查完成后，患者接受1 mL瑞芬太尼溶液。此后不久，她进入无反应无应答，低血压和呼吸暂停的状态。在多次尝试刺激她之后，头顶上的监护仪报警了。主治麻醉师向住院医师求证仅给药1毫升瑞芬太尼，并检查记录，确认患者过去对该剂量的耐受良好。给予血管活性药物以恢复血压，病人用急救包通气。神经系统检查证实，尽管瞳孔精确，但瞳孔大小相等且有反应。讨论了中风的可能性，并进行了计算机断层扫描(CT)。“大约30分钟的复苏后，患者血流动力学稳定，恢复呼吸功能，并开始恢复反应与应答。她被送往康复室，情况稳定，经神经内科和心脏病科会诊小组检查，并没有明确结果。      患者康复后，对病例进行复查。人们发现，瑞芬太尼的稀释过程产生的浓度比当时任何人意识到的都要高10倍。患者接受瑞芬太尼500微克而不是50微克，这解释了低血压、呼吸暂停和意识丧失。


【评论】  Robin Aldwinckle, MD and Edmund Florendo, MD【背景】       据估计，在美国，每年约有10~40万名患者死于可预防的医疗失误。这些错误中大约有 10~15%是由于用药错误造成的，由于许多错误未被报告，实际发生率可能更高。这些用药错误不仅会导致发病率和死亡率升高，而且还会造成严重的财政负担，每年医疗机构要花费400亿美元来治疗药物相关的错误，药物通常由医生开处方，由药剂师配制，然后由护士给药。当药物到达患者手中时，几名医护人员已经检查了药物、剂量和给药途径都是正确的。除了人工核对，这些步骤之间还存在电子和工程安全检查，以捕捉错误。然而，手术室(OR)是一个独特的环境，在这里麻醉师是唯一的提供者，参与整个处方、配药、配制、给药和记录药物的过程。这种做法是有问题的，因为它绕过了医院设置的多层次安全检查。此外，病人病情的迅速变化要求麻醉师在很短的时间内准备和给药。因此，手术室很容易发生可能对患者造成严重伤害的药物错误。      根据麻醉方面索赔项目， 约4%的麻醉供应商索赔是由于用药错误。这些错误大多发生在错误的剂量(31%)或错误的药物(24%)。在这种情况下，错误是由于配制的药物浓度错误，因此给药的剂量也错误。在手术室通常没有检查药物浓度的稀释情况，除非有另一位医生在场。手术室自动配药系统中的未稀释瑞芬太尼为1mg粉状，混合在20ml溶液中，使浓度为50mcg /ml。然而，在本例中，将1mg稀释到2ml注射器中，使其浓度为500 mcg/ml。结果，患者接受了十倍于预期剂量的剂量，并经历了过量并发症(低血压、呼吸暂停、意识丧失)。      拟定和稀释药物是手术室里的标准做法，但容易出错。在每个手术病例中稀释的常见药物包括局部麻醉药、镇静剂、抗生素、阿片类药物和血管活性药物。将粉末状或液体状的药物浓缩到生理盐水或无菌注射用水中以达到所需的稀释浓度。不同的药物需要不同的浓度，一个典型的麻醉案例至少需要使用四种药物。一项在手术室（OR）中测定稀释药物浓度的研究表明，在70%的样品中测定的浓度为目标浓度的10% ，在23%的样品中测定的浓度为目标浓度的30%。使这个过程更加复杂的是，根据药物的不同，所需的常用药物浓度可以用不同的术语表示。例如，局部麻醉剂（如利多卡因）的浓度通常以百分比表示（例如， 1%利多卡因），并可与以比例表示（例如， 1:20万 肾上腺素）的肾上腺素混合。有些药物需要连续稀释，可能采用不同的重量单位（如mcg/ml VS mg/ml）。因此，进行稀释的人员必须熟悉稀释过程以及所需的药物浓度，以避免出错。      药物错误并不总是可逆的，可能导致永久性损伤或死亡。因此，我们的重点应该是防止这些事件的发生。


【提高安全的途径】       围手术期的药物管理具有独特的挑战，因为它绕过了医院其他地方建立的安全检查。麻醉患者安全基金会(APSF)、麻醉师协会、静脉麻醉协会、安全麻醉联络小组(SALG)和澳大利亚和新西兰麻醉师学院(ANZCA)等协会都提出了预防用药错误的策略。这些策略包括药学援助、技术解决方案的使用和标准化。其中一些策略直接解决稀释药物可能造成的错误。      为了尽量减少药物稀释误差，一种解决方案是提供已经含有所需药物浓度的预混合注射器或小瓶。这些预制的注射器可以由药房生产或从第三方供应商购买。这种方法可能会减少药物错误，因为注射器已经有了所需的药物剂量和浓度。它还节省了手术室的时间，并最大限度地减少了稀释过程中污染造成医院感染的风险。然而，预混药物有时要贵2-3倍，而且可能存在可用性限制。在本病例中，医院以50微克/毫升的预期浓度预混了2ml的瑞芬太尼注射器，但在发生错误的当天没有这种产品。      另一个解决方案是有一个方便的方法来参考药物稀释度。1 .这一目标可以通过在手术室或电 子健康记录中有一本使用手册来实现 ，手册中有关于如何稀释药物的简单详细说明(例如，将X mg药物与Y ml生理盐水混合，使X/Y浓度)。药剂师也可以作为如何稀释药物或验证药物浓度的资源。       现在许多手术室都配备了条形码药物贴标机。这些机器扫描药瓶，打印药名和浓度贴纸，可以放置在注射器上。这种方法可以验证药物以及药瓶中的浓度。在机器上还有一个选项指定稀释度，在这种情况下，它将打印所需的浓度的标签。这个标签可以作为稀释时的参考，虽然它不能保证药物是正确稀释的。药物浓度的标准化也可以有效地减少稀释误差。在机构内有一个或两个浓度和标准化浓度在重量/体积和百分比或比率可以减少潜在的混淆。       培训和文化的人为因素也必须加以考虑。2013年对604名麻醉学学员进行的一项调查显示，在教员监督较少的学员中，对患者造成负面后果的医疗差错和用药错误发生率更高。另一项研究发现，麻醉科住院医师和教职员工在计算机测试中出错的频率都很高，资历较浅的住院医师和教职员工出错的频率更高。住院医生犯严重错误的频率是教师的两倍。这些研究表明，受训者容易出现计算错误，对受训者的监督减少可能会增加病人的伤害最后，机构内的文化应该支持和保护报告用药错误或险些失药的人员。应鼓励工作人员报告这些情况，并应及时采取后续行动，以便采取措施防止今后发生这些错误。此外，病人的安全应该始终是手术室的优先事项，不应该受到手术室调度的时间压力的影响。 【实用观点】

• 手术室是-一个独特的环境，在这里麻醉师是唯一参与处方、 配药、配制、管理和记录药物的整个过程的提供者。
• 使用由药房配制的预混注射器或小瓶可以减少稀释误差。
• 简单的指导手册或药学帮助可以帮助减少稀释药物时的不确定性。
• 条码贴标机可以用来验证药物和浓度。
• 培训生监督和机构文化应鼓励错误报告和优先考虑患者安全。
  
  

【原文】
https://psnet.ahrq.gov/web-mm/dilute-or-not-dilute-drug-errors-and-consequences-operating-room