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老年急性结石性胆囊炎手术时机危急值评判[url=]赵月1[/url][url=]张宗明1[/url][url=]刘立民1[/url][url=]张翀1[/url][url=]刘卓1[/url][url=]朱明文1[/url][url=]邓海1[/url][url=]万柏江1[/url][url=]谢希源1[/url][url=]张李鹏2[/url][url=]1. 国家电网公司北京电力医院普外科[/url][url=]2. 国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院胰胃外科[/url][url=] 根据国家统计局发布的第七次全国人中普查主要数据，截至2020年11月1日，我国60岁及以上老年人口数目达26402万人，占总人口的18.7%。随着我国老龄化社会加速，老年急性结石性胆囊炎(acute calculous cholecystitis, ACC)已经成为常见、多发疾病，发病率高达8.0%～11.0%[[url=]1[/url]]。老年ACC患者，由于机体反应能力差、防御能力下降、免疫功能降低，因此具有并存病多、病程进展快、手术耐受力差、手术风险大、术后并发症多、病死率高等临床特点。我们在前期老年ACC手术时机[[url=]2[/url]]、效果[[url=]3[/url]]、围术期安全[[url=]4[/url]]等系列研究基础上[[url=]5[/url]],发现目前尚缺乏业内一致认可的老年ACC手术时机评判标准。准确掌握手术时机，及时采取手术治疗，对于避免病情进一步加剧、甚至挽救患者生命，将起到力挽狂澜的关键作用。本研究旨在应用多因素Logistic回归和受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线探讨老年ACC手术时机的危急值，以期进一步提高老年ACC手术治疗效果。
资料与方法1. 临床资料：回顾性分析北京电力医院普外科2013年7月至2020年6月收治的192例老年ACC手术治疗患者的临床资料。入组标准：①年龄≥60岁；②ACC诊断明确；③无难以控制的心、肺功能不全；④病历资料完整；⑤患者及家属签署手术知情同意书。排除标准：①年龄< 60岁；②合并胆总管结石；③合并急性胆管炎；④合并肺部、泌尿系统等其他部位感染；⑤实验室及影像学资料不完整。
2.研究方法：根据ACC危急程度分为两组：重症急性胆囊炎(severe acute cholecystitis, SAC)组和非重症急性胆囊炎(non severe acute cholecystitis, NSAC)组。SAC组(77例):术中见胆囊壁坏疽、穿孔，胆囊内脓性胆汁，胆囊周围积脓，术后病理诊断为急性坏疽性或化脓性胆囊炎。NSAC组(115例):术中见胆囊壁充血、水肿，胆囊内胆汁浑浊，胆囊周围积液，术后病理诊断为急性单纯性或化脓性胆囊炎。
3.手术时机危急值探讨：白细胞计数(WBC<15×109/L或 ≥15×109/L)、中性粒细胞比例(N<85.0%或 ≥85.0%)、体温(T<38.5℃或≥38.5℃)、高敏C反应蛋白(Hs-CRP≤3 mg/L或3～50 mg/L或50～100 mg/L或≥100 mg/L)、超声发现胆囊壁双边征(有或无)、CT或MRI显示胆囊周围和肝周积液(有或无)。
4.统计学方法：采用SPSS 21.0 软件进行统计学处理。计量资料采用(x¯±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，方差不齐时，采用校正t检验。计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验，对于不满足条件者采用连续性校正或Fisher确切概率法检验。等级资料采用两独立样本Mann-Whitney U秩和检验。采用多因素Logistic回归分析确定独立危险因素。采用ROC曲线确定截断值，并计算曲线下面积。P<0.05表示差异有统计学意义。
结 果1.两组临床病理资料对比：两组患者除性别无明显差异外，SAC组较NSAC组患者年龄、体温、WBC、N、Hs-CRP明显增高；在手术方式方面，SAC组较NSAC组患者行开腹胆囊切除术(OC)较多，NSAC组行腹腔镜胆囊切除术(LC)较多；以上各项差异均有统计学意义(P<0.05),见表1。
表1 192例老年ACC不同危急程度两组患者临床资料 对比分析[(x¯±s),例][url=]下载原图[/url]
[url=] [/url]注：A=胆囊坏疽、穿孔；B=胆囊化脓性炎症；C=胆囊单纯性炎症
2.两组手术疗效方面比较：SAC组较NSAC组患者术中出血量增多、手术时间及术后住院天数明显延长，差异均有统计学意义(P<0.05),见表2。在术后并发症及治愈率方面，两组患者差异无统计学意义，见表2。
表2 192例老年ACC不同危急程度两组患者 手术治疗效果对比分析[(x¯±s),例] [url=]导出到EXCEL[/url]
组别 | 例 | 术中出血量
(ml) | 手术时间
(min) | 术后住院
时间(d) | SAC组 | 77 | 29.9±22.9 | 92.3±31.4 | 10.6±6.0 | NSAC组 | 115 | 19.3±24.8 | 69.8±32.9 | 6.7±3.7 | t/z值 | | 3.011 | 4.738 | 5.136 | P/F值 | | 0.003 | 0.000 | 0.000 | 组别 | 例 | 并发症a | |
治疗效果 | |
Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ/Ⅴ | 治愈/死亡 | SAC组 | 77 | 12/7/0/12/3 | | 74/3 | |
NSAC组 | 115 | 13/5/1/12/0 | | 115/0 | |
t/z值 | | -0.732 | | - | |
P/F值 | | 0.464 | | 0.063 | |
注：a术后并发症Clavien-Dindo分级
3.两组患者手术时机危急值的单因素比较：结果发现SAC较NSAC组患者T≥38.5℃、WBC≥15×109/L、N ≥85%、Hs-CRP≥100 mg/L、B超发现胆囊壁双边征、CT或MRI显示胆囊周围和肝周积液的比例显著增加，为危险因素，见表3。
表3 192例老年ACC不同危急程度两组患者手术时机 危急值单因素对比分析[例(%)] [url=]导出到EXCEL[/url]
| 临床指标 | SAC
(n=77) | NSAC
(n=115) | χ2值 | P值 | T | <38.5℃ | 54(70.1) | 99(86.1) | 7.255 | 0.007 | ≥38.5℃ | 23(29.9) | 16(13.9) | WBC(×109/L) | <15 | 50(64.9) | 106(92.2) | 22.462 | 0.000 | ≥15 | 27(35.1) | 9(7.8) | N | <85% | 22(28.6) | 89(77.4) | 45.069 | 0.000 | ≥85% | 55(71.4) | 26(22.6) | Hs-CRP (mg/L) | ≤3 | 2(2.6) | 17(14.8) | 70.609 | 0.000 | 3～50 | 11(14.3) | 64(55.6) | 50～100 | 8(10.4) | 18(15.7) | ≥100 | 56(72.7) | 16(13.9) | 胆囊壁双边征 | 无 | 41(53.2) | 85(73.9) | 8.732 | 0.003 | 有 | 36(46.8) | 30(26.1) | 胆囊周围和肝周积液 | 无 | 48(62.3) | 102(88.7) | 18.749 | 0.000 | 有 | 29(37.7) | 13(11.3) |
4.两组患者手术时机危急值多因素Logistic回归分析：以Hs-CRP≤3 mg/L为参照设置哑变量，进一步校正混杂因素后，结果显示Hs-CRP ≥100 mg/L和N ≥ 85%为老年SAC的独立危险因素，P值分别为0.004、0.005,见表4。
表4 192例老年ACC不同危急程度手术时机的 多因素Logistic回归分析 [url=]导出到EXCEL[/url]
临床指标 | Wald | P | OR | 95% CI | T≥38.5℃ | 0.134 | 0.714 | 0.835 | 0.317～2.198 | WBC≥15×109/L | 0.993 | 0.319 | 1.684 | 0.604～4.694 | N≥85% | 7.729 | 0.005 | 3.393 | 1.434～8.027 | Hs-CRP≤3(mg/L) | Ref | Ref | Ref | Ref | Hs-CRP3～50(mg/L) | 0.020 | 0.887 | 1.127 | 0.215～5.900 | Hs-CRP50～100(mg/L) | 1.153 | 0.283 | 2.660 | 0.446～15.861 | Hs-CRP≥100(mg/L) | 8.520 | 0.004 | 12.129 | 2.270～64.802 | 胆囊周围和肝周积液 | 1.315 | 0.252 | 1.739 | 0.675～4.477 | 胆囊壁双边征 | 0.602 | 0.438 | 1.382 | 0.610～3.129 | 常量 | 10.261 | 0.001 | 0.082 | |
5.ROC曲线：基于多因素Logistic回归结果，将Hs-CRP和中性粒细胞比例在评估老年ACC手术时机危急值中的比例变化绘制ROC曲线，结果发现Hs-CRP和中性粒细胞比例的截断值分别为77.3 mg/L和82.4%,其对应的曲线下面积为0.862和0.800,95%CI分别为0.807～0.916及0.735～0.865,Hs-CRP对应的敏感度及特异性分别为79.2%和81.7%;中性粒细胞比例对应的敏感度及特异性分别为80.5%和73.0%,见图1。
[url=] [/url]图1 高敏C反应蛋白(Hs-CRP)、中性粒细胞(N)评估老年ACC危险程度的ROC曲线[url=]下载原图[/url]
讨 论由于老年ACC患者具有病程进展快、手术耐受力差、手术风险大、病死率高等临床特点，因此原则上应在病情发展到胆囊坏疽、穿孔之前采取手术治疗，以免病情进展为中毒性休克、甚至威胁生命。有报道[[url=]6[/url]]指出，当ACC病情发展到胆囊坏疽阶段时，死亡率高达15%～50%,老年ACC死亡率可能更高，因此积极探索老年ACC手术时机危急值，并据其把握手术时机、制定手术原则，是一项临床急需解决的迫切问题。本研究根据老年ACC危急程度，将其分为SAC和NSAC两组，并严格执行其具体诊断标准，结果发现尽管两组患者在手术效果方面有显著差异，表现为SAC较NSAC组患者术中出血量明显增多、手术时间及术后住院天数明显延长，但两组患者总体治疗效果无统计学差异，然而SAC组患者死亡3例(分别于术后第3、6、14天死于急性心肌梗塞、肺栓塞、急性脑梗塞),而NSAC组无死亡病例，表明积极控制病情进展、及时采取手术措施对于挽救老年ACC患者生命至关重要。
老人ACC手术时机，迄今尚无统一标准，笔者根据多年的临床实践经验，制定并报道[[url=]1[/url],[url=]4[/url]]的手术时机为：①体温(≥38.5℃);②血白细胞计数(≥15×109/L);③中性粒细胞比例(≥85%);④高敏C反应蛋白(≥100 mg/L);⑤B超发现胆囊壁呈双边征；⑥CT 或MRI 显示胆囊周围和肝周积液。如果患者具备上述6项指标之一，为避免病情进一步加剧，无论发病时间早(72 h内)、晚(72 h后),无论年龄高低，即使有上腹部手术史[[url=]7[/url]],只要排除难以控制的心肺功能不全，均应考虑腹腔镜手术探查、争取实施腹腔镜胆囊切除，以期挽救患者生命，关键在于切实掌握手术时机、熟练掌握腹腔镜手术技巧、同时加强围手术期治疗。
尽管针对老年ACC手术时机国内外进行了诸多研究[[url=]8[/url],[url=]9[/url],[url=]10[/url],[url=]11[/url]],包括笔者已经报道的上述6项具体指标，但目前尚缺乏业内一致认可的老年ACC手术时机危急值。急性胆囊炎诊断标准和严重程度分级的2018年版东京指南，明确指出血白细胞计数是评估急性胆囊炎炎症程度的指标[[url=]12[/url]]。有研究报道血白细胞计数大于15×109/L提示ACC炎症较重，中性粒细胞比例与ACC转归相关[[url=]13[/url]]。但老年人由于机体反应能力差、防御能力下降、免疫功能降低，血白细胞计数在发生炎症反应时，有时不仅不会升高，反而甚至会出现降低[[url=]14[/url],[url=]15[/url]]。有研究报道[[url=]10[/url]] C反应蛋白在预测急性胆囊炎严重程度方面较血白细胞计数、中性粒细胞比例更敏感；C反应蛋白≥110 mg/L提示腹腔镜胆囊切除困难[[url=]11[/url]]。本研究通过多因素Logistic回归，发现Hs-CRP≥100 mg/L和中性粒细胞比例≥85%是老年SAC的两项独立危险因素，ROC曲线显示：高敏C反应蛋白的截断值为77.3 mg/L,对应的敏感度为79.2%、特异性为81.7%;中性粒细胞比例的截断值为82.4%,对应的敏感度80.5%、特异性为73.0%,提示Hs-CRP 77.3 mg/L和中性粒细胞比例82.4%评估老年ACC危险程度效果最佳，因此可以作为老年ACC手术时机的危急值。
综上所述：Hs-CRP ≥ 100 mg/L和中性粒细胞比例 ≥ 85%是老年SAC的两项独立危险因素，二者在ROC曲线的截断值77.3 mg/L和82.4%可以作为老年ACC手术时机的危急值，据此准确把握手术时机，及时采取手术措施，对于提高老年ACC手术治疗效果具有力挽狂澜的关键作用。
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