20世纪90年代,英国心理学教授詹姆斯·瑞森等人提出了瑞士奶酪模型,也叫航空事故理论模型.其主要思想是:组织活动可以分为不同的层面,每个层面都有一定的漏洞,当不安全因素像一束不间断的光源,刚好能够透过所有层面的漏洞时,事故就会发生.这些层面叠加起来,就像一组有漏孔的奶酪片叠放在一起,所以被称为瑞士奶酪模型.以飞机失事为例,一场空难平均至少包含天气恶劣,飞行员疲劳,机场信标故障,航管员交流不畅等问题,然后就是一个接一个的误判断与误操作,不断连续叠加,直至无法挽回.此模型提出后在航天,航空,海事,交通,医疗等行业得到了广泛应用,并成为人为事故分析的标准模型.
链接1:“瑞士奶酪模型”用于临床风险管控
链接2:瑞士奶酪模型在护理风险管理中的实践研究
链接3:“瑞士奶酪模型”用于静脉用药配置中心差错风险管控
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