5月份的天气已经很炎热，我急匆匆地走在上班的路上，虽然新冠肺炎并没有完全消散，但是大部分城市已经恢复了往日的繁华，街边的小贩用力的叫卖着，这样的景象与年前封城时的凄凉景象形成了强烈的对比。正想着就走到了医院门口，匆匆赶往科室，换好衣服便开始了一天的工作。
到了科室，在护士长简单的晨会过后，我们开始三三两两地散去，虽然今天的工作很累，但是每个人都想以最好的状态迎接今天的挑战。
中午十时五十分左右，责任护士小张正在马不停地穿梭于病房内，而这时病区来了个溶栓患者，正值危急时刻，全科室护士一起上，帮助其完成溶栓操作，事后，小张也非常感谢大家。
中午11点50分，正值中午班护士与责任护士的交接时间，因为患者溶栓药物还有3分钟输完，所以中午班护士并未检查患者的静脉通路及输液处皮肤情况，中午时刻，正值药液换瓶的高峰期，这时溶栓患者家属来到护士站说是液体已滴完。当中午班护士为其留置针封管时，发现患者出现了药物外渗，而且据肿胀的部位来看，至少10ml左右，看到这一幕，中午班护士立即拔出留置针，并通知医生，及时为患者冷敷患处，2小时后，患者患处肿胀较前减轻。 解析：这则不良事件，责任究竟在谁 1，从责任护士角度来说 虽然患者液体还有几分钟滴完，头班护士也已经交班，交班时头班护士并没有仔细检查患者的静脉通路，护士守则也说过，凡是交接班时出现的问题，由交班者负责，凡是交接班以后的问题，由接班者负责。 2，从头班护士角度来说 液体渗出肿胀部位有16*9cm，显然液体渗出不止10分钟，责任护士虽然溶栓过程中巡视过，但并未发现患者穿刺处渗出肿胀，况且头班护士接班也就5分钟，不可能渗出肿胀那么大。 记得护士守则条例中交接班制度曾说过：凡是交班时发生的问题，由交班者负责，凡是接班后发生的问题，由接班者负责，很显然，在这则不良事件中，头班护士交接班时未仔细观察患者静脉通路是否通畅，所以头班护士占主要责任。
那么在今后的工作中，如何避免此类事件的发生 1．交接班时要详细清楚，我们是神经内科，无论是哪个班次，对于危重患者都要进行床头交接，要特别注意患者的意识是否清楚，是否能应答，瞳孔是否等大等圆，对光反应是否灵敏等。 2．静脉输液的患者及抗菌素q8h或是q12h的患者。要仔细观察患者的静脉通路是否通畅，留置针是否在5天内，留置针处皮肤是否有红肿。要避免因疏忽大意而造成不该发生的错误。 3．有胃管，引流管的患者要及时的观察患者导管及约束情况，对于躁动的患者要及时应用约束带等约束工具，注意应用约束带时不可过松及过紧。要及时观察患者约束部位的皮肤情况。如果有尿管，要观察尿管是否通畅，是否脱出，是否有血尿。引流管要注意观察患者引流液的颜色，气味，性质，是否浑浊。 4．对于偏瘫，行动不便和长期卧床的患者，一定要注意观察患者的皮肤情况，尤其是骶尾部，肩部及双侧足跟部，如果加上床铺不整洁，患者受压部位多数会发红，如果翻身不及时，很容易形成压疮，一旦形成压疮，非常危险，所以我们要注意及时为患者翻身，取舒适卧位。 5．床头交接班时，责任护士护士要告诉夜班护士新入院患者的主诉及诊断，是否有特殊检查，特殊护理，如果患者白天有特殊情况时，例如腹泻，发热时，也一定要告诉夜班护士。 护理事件无小事，所有的护理经验，都是护理前辈们用鲜血和泪水换来的，请引此为戒，避免此类事件的发生。
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