本帖最后由 李泉 于 2021-12-20 10:42 编辑
政策背景 自2018年9月起，国家医保局会同国家卫健委、公安部、国家药监局联合开展打击欺诈骗取保专项行动，2018年至2020年三年时间全国共检查定点医药机构171万家次，查处86万家次，追回医保基金348.75亿元。
历年政策2019年2月，国家医疗保障局发布《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》明确国家医保局将建立飞行检查工作机制。 2020年12月9日的国务院常务会议上通过《医疗保障基金使用监督管理条例》，已于2021年5月1日起正式施行。 2021年国家医疗保障局发布关于《医疗保障稽核管理暂行办法（征求意见稿）》。
医院面对医保飞检、打击骗保专项行动以及日常医保监管，医院应该做好哪些工作，以避免医保违规的风险？
（一）
一个明确：那些行为属于骗保？
国家医保局、财政部联合印发的《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》明确，涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为主要包括以下内容。
1. 虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的； 2. 为参保人员提供虚假发票的； 3. 将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的； 4. 为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的 5. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的； 6. 挂名住院的； 7. 串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的； 8. 定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。
具体可细化为： 1.挂床住院 2.分解住院 3.分解处方 4.无指标/低标入院 5.超标收费 6.过度检查 7.超量开药 8.分解收费 9.串换项目1 0.虚构医疗费用 11.超范围支付
（二）
二要明确：医保飞行检查是如何检查的？
医保飞检主要方式：突击检查
检查时间：约一周左右
检查组成员：检查专家约40人，由医保、财务、信息、临床、第三方公司人员组成
检查分三组： 1.信息组 2.财务组+设备组 3.医学组
医学组一般设三个临床检查组
检查周期：跨度一般2个年度
基础工作：导数据、查资料、医师、护师访谈 、现场检查 了解了医保飞检的检查流程以及检查内容，对院内每个人做到“心中有数”，沉着冷静应对医保飞检。
（三）
三要明确：医保基金违规隐患是否排查到位
医保检查的内容主要以收费检查为主，检查主要文件依据：各地的《医疗服务项目价格》《诊疗目录》《医疗服务设施目录》等。所以计财科物价相关的医保违规风险最大。
主要违规问题为以下几个方面：
如检验项目套单存在交叉重叠项目、重症监护连续收费12小时以上，同时收取了级别护理费等
如术前已诊断明确的疾病，如子宫肌瘤剔除术同时收取剖腹探查术等
如将耗材套用项目收费等 自定项目收费 如医疗新技术未审批立项前进行收费等 多收费 如计价单位是“次”的康复理疗项目按部位进行收费等
1. 未达住院指征病人收住院，如体检、单纯检查； 2.不核实病人身份，人证不符、挂名住院； 3.虚记或多记药品、诊疗项目、耗材费用； 4.串换药品、器械、诊疗项目； 5.高套诊断编码等； 6.其他违约、违规、违法及欺诈骗保行为。
设备购置资金来源：是科研、教学、捐助 设备清单与现场设备核对：少？多？赠送？过期？ 设备购置证、保养、有效期 设备使用的资质？操作人员？ 设备使用范围与收费是否一致？套用收费项目？
已审核通过病案首页数据上传错误 医保处、药学部匹配维护正确的记账数据上传错误 费用结算类型上传错误（数据原因） 限制条件上传错误
药品目录是否及时更新 用药安全审核 中药饮品审核 月度处方点评包括医保处方 药品进销存管理是否存在漏洞
是否存在病例编码低码高编的情况 医疗项目、医生资质问题 不合理诊疗，不合理检查 是否存在仿造医疗文书情况
医疗记录与护理记录冲突的情况 护理记录与收费记录不一致的情况
各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用，属于医保基金不予支付的范畴，涉及临床试验相关的病例如涉及医保基金支付需理清费用归属。 （四）
四要明确：是否建立基于医保检查的绩效考核制度
1.基于以上各科室相关权责列出清单，清单落实到相关责任人，定期整改落实；
2.定时院内模拟医保检查，对相关职能部门进行抽查，对出现的违规隐患问题相关责任人进行绩效处罚；
3.定期开展医保违规风险培训，培训后进行知识考察，考试合格或优秀给予绩效奖励，考试不合格进行绩效扣减。
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