【患者安全】《全球患者安全行动计划2021-2030》行动框架【转自微信公众号】患者安全
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2020年3月，美国医疗保健研究和质量机构（AHRQ）发布了《让卫生保健更安全Ⅲ》，而先前版本为《 让卫生保健更安全II：患者安全实践证据的最新循证分析》（2013年），总结安全文化作为患者安全实践的证据，以降低警报疲劳，并回顾干预措施成功实施和采用的重要因素。
主要研究结果和建议：
在医院建立有效的患者安全实践文化（策略，如CUSP[基于单位的综合安全计划]、TeamSTEPPs[提高绩效和增强患者安全的团队策略和工具]）。
让一线员工和领导参与进来，确保资源到位，建立多学科团队，并确保在所有层面都得到认可。
对警报管理策略的当前状态进行风险评估，确定哪些警报最有可能导致本地警报疲劳，并根据这些评估确定采用新警报管理措施的优先事项。
建立改进指标；将测量总警报、假警报或可不行动警报和噪声水平的基线作为改进工作的一部分。
努力实施文献支持和本综述中描述的循证策略。
【患者安全问题概述】
警报疲劳是一种患者安全和质量问题，是指在医务人员暴露于高频率的临床警报包括医疗设备（如心电监护仪或输液泵）发出的音频和视频警报的情况下，他们对警报的敏感度会降低，从而导致他们对这些信号的反应消失或减慢。警报可分为真警报、假警报（伪警报）和可不行动警报（是真警报，但无需干预）。可不行动警报被认为是特别有问题的，可能包括在伤害发生之前瞬间自我纠正的真实异常（例如，瞬时氧饱和度降低）。随着医疗保健服务日益数字化，警报疲劳成为了一个日益严重的问题，对患者安全构成潜在威胁。改进安全文化已被确定为一个解决警报疲劳的有效的患者安全实践（PSP）。通过有效的安全文化解决警报疲劳问题涉及建立安全报警管理和响应流程、确定重点评估和采用报警技术的优先事项，以及为数据事件和预防策略建立强有力的多层次共享实践。
【指南特点】
医疗保健研究和质量机构（AHRQ）是一个联邦机构，旨在通过基于循证的研究、数据和指南推动医疗保健在质量和安全方面的改进。AHRQ于2020年发布了《让卫生保健更安全III》报告，报告中更新和发展了实施患者安全实践指南自2001年和2013年之前的版本。系统审查确定了2个针对警报疲劳的患者安全实践：安全文化和风险评估。
【循证及讨论】
警报疲劳和临床结果 包括总警报次数、报警率、假警报次数和噪声水平在内的临床结果测量在几项研究中进行了检验，这些研究根据当地评估重点研究被认为最容易导致疲劳的警报。De Vaux在一项关于医疗重症监护环境的研究中发现，当将干预前2周与干预后6个月比较起来时会发现使用美国重症监护护士协会的临床工具包与警报总次数减少（从251人减少到12人，减少95%）、假警报次数减少（从201人减少到12人，减少94%）和可不行动警报次数减少（从122人减少到6人，减少95%）有关。Rayoet报告，在实施新的心脏照护措施（包括每日更换电极片和评估参数）后，假警报次数从18.8%（24次假警报/126次警报）减少到9.6%（22/229）。
三项研究发现，在实施多方面干预措施后，总警报次数减少。Epstein通过使用患者特定的报警阈值，护士教育，警报查房，警报通知延迟和警报过滤来向护士发送最重要的警报并改进信息显示报警总次数，从干预措施实施的第一个月的255 912次下降到干预措施实施4个月的79 486次（下降69%），并且不良事件没有增加。Vockley将警报音量标准化、将报警器时钟同步化并预设警报默认值；为个别患者定制警报；消除某些与临床无关的报警情况（如成对的室性早搏）；调整警报升级协议；改善政策；成立报警系统管理工作组；同步声光报警器，以便更好地向员工提供信息；解决教育问题；并指定主要警报响应人在轮班期间集中处理患者警报，从而使遥测装置上的总报警次数减少30%，且没有不良事件增加。在该医院54张床位的急诊科采用类似方法时，警报率从每月910097次下降到每月364547次。Srinivas发现，在警报预设和教育方面的改变与平均每天每床的警报次数从55.38减少到24.33（减少54%）有关。
过度的警报噪音会使工作环境变得不愉快，并且使医务人员变得疲劳。Srinivasa报告，在美国东北部城市医院的心脏遥测装置中，平均噪声水平从58.94dB适度降低至57.84 dB。没有研究探讨噪声水平或其降低对患者的影响，这是文献中的一个重要空白，因为过高的噪声水平可能会对患者和家属产生潜在的不利影响。
其他报告研究了临床医生对患者安全实践（PSP) 实施和成本相关程序和文化改变的认知、满意度和理解。Alsaad发现对警报的感知疲劳有所改善。另外两项研究报告了关于护士对各种警报管理行为的看法的混合结果。一项评估发现，通过教育计划，警报感知有了改善（在对417名护士的调查中，正确的警报策略从54%增加到68%），然而另外的研究发现，与控制报警次数的新干预措施和技术相关的认知水平持续较低（19%）。
在一项单中心研究中，Alsaad评估了一项心电遥测审查流程，该流程旨在将那些无法从监测中获益的患者从遥测名单中剔除（467名接受遥测的患者中有72%被判断为没有遥测指征）。对在实施3个月干预后收集的基线数据的评估表明，实施这些改变后，成本降低了42%，不良事件没有增加。
意外的结果 据报道，改善安全文化以应对警报疲劳带来的意外负面后果很少，但是，一项关于平均患者日为971.4天的两个外科研究单元与在学术医学中心的平均患病日为420.35天的4个对照单元（2个内科和2个外科）相比较的研究中，发现脉搏血氧饱和度报警器报警次数在统计学有意义，而非临床意义上显著增加（从平均每名患者每天6.33次到6.7次；P<0.001），并且当无线传感器被部署时，脉搏率报警次数也呈现非显著性增加（从平均每名患者每天6.47次增加到7.49次）。这被认为是由于在干预后阶段对患者进行了更连续的监测。
相比之下，意外的积极影响包括更具意义的患者监测，其形式是增加报警定制，以及提高员工对具有临床意义和可操作报警的信任。没有研究发现不良事件增加。
实施的促进因素和阻碍因素 成功改进安全文化以解决警报疲劳是一项困难的系统或单元范围的举措，通常涉及对各种干预措施的纵向承诺。该指南作者探讨了在他们的文献综述中确定的发展患者安全实践的可能的促进因素和阻碍因素。研究发现，领导层的参与、各级员工的认同（对实施变革的意愿和接受）以及一线临床工作者（包括医生、护士、医生助理和护士从业者）的支持有助于促进文化变革。实施标准化方案和基线评估机制也与结果改善相关。
患者安全实践过程或纵向培训缺乏明确性是文献中概述的安全文化变革的阻碍因素。在这些情况下，临床工作人员的依从性并不理想。
差距是明显的 在目前的文献中，没有关于警报疲劳的公认的有效度量，目前的评估大多是间接的。本文作者回顾性研究患者安全实践主要包括质量改进措施及和小样本案例研究，重点是单一医院或医院环境（单一ICU、监护病房）和一种类型的警报。作者认为，更好的方法学研究质量可以提高研究结果的可推广性。此外，由于目标安全文化需要一种涉及多个方面的医院或系统范围的措施，因此很难辨别哪些干预措施对改善警报管理最有效。
【总体评价与结论】
警报管理安全文化是一种患者安全实践，涉及多种干预措施，需要所有医院和单位员工的严格宣传和参与。假设减少警报数量或提高其准确性（即真实警报与假警报和不可操作警报的比率）可以减少警报疲劳。虽然这一假设是有效的，但没有一个广泛认可的警报疲劳指标，这仍然是值得思考和探索的。投资于纵向培训、多学科方法和更高质量的方法学研究是更好地理解和减少警报疲劳的关键。
