|
我国医改进入深水区的标志之一是国家医保局成立并出台了相关政策，使得整个医疗行业原有之结构被彻底改变，重塑了医疗健康行业的新次序，也重构了新时代医疗健康行业的发展结构。
医疗行业正面临服务、管理、成本等综合管理的挑战，以技术为主导的经营管理者，往往难以应付挑战。更有一些医院管理者看不到这些潜在变化带来的巨大变量，在迷茫中耽搁了适应发展的机会，或者在结构性困局中，被新时代淘汰出局。
2018年开始，笔者在每年年初会撰写一篇自己对医疗行业观察的分析文章，深层分析医疗行业将发生的变化。在2018年时笔者提出“公立医院正在褪去光环”和“民营医院冬天来临”的观点，五年后的今天，验证此观点。今天的公立医院在国家集采和药品零差价等强势政策的管控下，话语权越来越少，面临着前所未有的生存压力。民营医院在“倒闭潮”中惶惶不可终日，五年前开始变革的极少数民营医院，至少没有生存压力。
世界正迎来百年未有之大变局，特别是在新冠疫情的背景下，2022年的医疗行业注定会是非常不平凡的一年。特撰此文，仅仅表述笔者观点，供大家参考，希望起到抛砖引玉的作用。
一、打击骗保、医疗反腐，公立医院在监管中回归
在国家医保局成立之前，公立医院往往缺乏监管，在融资、扩新建、盲目购买高大上设备等方面无序发展。据不完全统计，公立医院负债超过3000亿。在医保支付支持下，公立医院发展增长10倍，从而出现了“宇宙最大的医院”等等。国家医保局的成立及严管，使其全面掌控了医保支付体系，严控医院贷款、融资等行为下，医保才进入新时代。
在2021年前9个月，全国公安机等重点打击诈骗医保基金犯罪行为，共打掉犯罪团伙251个，抓获犯罪嫌疑人3819名，破获诈骗医保基金案件1246起，追缴医保基金2.3亿元，联合医保部门关停处置医药机构277家。与此同时，国家医保局开展药品耗材集中采购，如第五批国家集采共61个中选药品，最高降幅为98%、平均降价为56%。心脏冠脉支架均价从1.3万元左右下降至700元左右，降幅约93%。
监管来临后，在医院的日常运营中必须对医保基金实施规范化管理，包括推进支付制度、薪酬和医疗服务价格三大改革。这样一来，公立医院在国家医保局的监管下全透明运营，普遍的医疗回扣和医疗腐败正在被管控。公立医院回归公益，以保障人民群众基本健康为主要责任，以及国家健康应急保障和承担医学科学的研究任务。但由于国家医保支付无法覆盖公立医院的成本，医院亏损将成为常态。
二、公立医院集采，民营医院难言
很多人误以为我国医疗存在的问题是由市场化引起，甚至包括很多能够影响高层决策的专家都是这样认为的。事实上，我国医疗行业仍然由行政垄断的公立医院主导，几乎其他所有行业都放开了价格管制，但医疗行业的收费目录由国家统一制定，民营医院名义上可以选择自由定价，作为对标的公立医院，民营医院基本上无法超越公立医院的价格。国家医保局集中采购以及药品零差价，对于营利性的民营医院来说，无疑是雪上加霜，通过国家医保支付，民营医院必亏，这也是这几年民营医院倒闭的原因之一。
截至2021年3月底，公立医院1.2万个，民营医院2.4万个。当然，近十年民营医院基本上是依靠国家医保支付发展起来的，特别是在缺乏监管的情况下，民营医院“野蛮生长”，难以适应市场化的发展。
医改深水区，民营医院面临“生死存亡”的挑战，结构性变革不可避免。找到市场化突破口的小型民营医院或许没有生存之虑。大型民营医院则必须进行结构性改革，之前所有的经营管理经验或将归零，做到以人为本、创造价值、跨界融入，方可找到出路。
三、医生群体面临多维度艰难的选择
笔者曾经假设，我国医疗行业回归正常，需要三个必备条件：
1、公立医院回归公益，保障基本医疗，不参与市场竞争；
2、医生自由执业，而不是多点执业，非公立医疗机构才能正常发展；
3、国家推动有医生和医院参与的商业健康保险，在基础医疗之外，民营医院由商业健康保险支付发展。
新医改早期，基层乡镇卫生院纳入国家编制，国家发放工资，砍掉了医生的灰色收入，医生纷纷离职出走。尽管国家医保局正在开展公立医院薪酬和医疗服务价格改革，院长和科主任拿年薪，全面提升医务人员的收入。但是，由于国家医保基金有限，近几年无法达到医生之前的收入水平。尽管医生希望离开公立医院，却因为民营医院自身难保，医生难以找到理想经营场所，而自身创业对于医生来说，更是难上加难。
四、国家医保支付体系面临颠覆性改革
长期以来医疗服务价格严重扭曲，既不反映价值，也不反映供求关系，技术劳务和知识价值在价格形成和调整中没有得到充分体现，这个问题基本是学界的共识。例如，急诊夜班的阑尾切除手术，三个医生、两个护士和一个麻醉医生，一个晚上的手术费才五百多块钱。
近期，人民日报批医疗价格扭曲：人看病不如狗洗澡。狗去宠物店洗澡，小狗50元，大狗100元；看护一天，小狗50元，大狗100元。而在北京的三甲医院，护理一名重症病人24小时收费9元，静脉注射2.2元，吸痰1.5元，膀胱冲洗10元。
从全球来看，医疗费用的计算都是在医疗机构费用成本的基础上进行的，无论是国家医保或商业健康保险都是如此。我国医保支付体系是计划经济遗留的产物，当时的公立医院医疗费用不够，国家允许提高药品加价补充，后来随着改革开放开展科室承包等获得收益，补充医疗费用的不足。其次，由于历史的原因，我国医保支付体系忽略了医生的价值和日益增长的成本。
医改深水区改革的核心，将改革不能适应今天环境的国家医保支付体系。
五、呼唤有医生和医院参与的商业健康保险
“医疗通胀”往往高于GDP的增长，加之老年社会的到来以及新兴医疗技术成本居高不下等原因，医疗费用将会持续增加，就此，我国需要建立多层次医疗费用融资保障。国家医保资金作为融资体系的主体层，主要功能是为老百姓提供全民基本医疗保障；底层为托底层，包括社会慈善捐助和城乡医疗救助，救助贫困人群；商业健康保险作为补充层，非常重要，因为历史原因，我国目前保险公司销售的商业健康保险，隔离在医疗服务体系之外，没有发挥应有的作用。
根据亿欧智库测算，2020年，我国商业健康险新单保费为8173亿元，同比增长15.67%。2022年健康险保费规模将首次突破10000亿元，预计2025年可达到20210亿元。我们认为，因为没有医生和医院参与的商业健康保险，算不上真正意义上的商业健康保险，呈现出健康险“泛寿险化”经营的特征。
我国一些大型互联网医疗企业、保险公司对标美国时，号称要建立中国的凯撒医疗保险，包括一些创业公司也在行动，结果事与愿违。其原因是我国目前的医疗服务体系难以与真正意义上的商业健康保险兼容。国际商业健康保险，在DRG的标准下，保险公司、医疗机构、医生融为一体，以人的健康为核心，全面保障被保险人的健康。民营医院将是商业健康保险的服务主体。
总体来说，目前医改正在深水区行进，改革的出发点和落脚点都是保障公众的根本利益，这是保证国家下一步改革的基石，可以说是改革的“底层设计”，有了这些改革的“底层设计”，整体改革的“顶层设计”才会呼之而出。
摘自【健康界】
| 
