本帖最后由 李泉 于 2022-1-13 08:46 编辑
作为中国原创的医保支付方式，按病种分值付费（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）是在我国医疗大数据长期积累下来的优势下，利用真实的海量数据客观还原病种变化的现实，通过对疾病共性特征乃至个性变化规律的发现，在尽可能少的人为干预下，更为精准的拟合成本、测算定价，建立医疗服务领域的度量衡体系。
DIP，是对区域总额预算、按病种付费和点数法等医保管理理论方法的继承发展和创新应用。它不仅能适应临床的复杂多样性，兼容临床病案数据，病例入组率高，且疾病组内差异度小，有效遏制组别高套行为，还能便于加强过程控制，在一个数据框架内实现监管与支付的一体化，推动事后审计向事前预估、事中控制的转变。
病案首页在病种分值付费中的关键地位 从付费基础逻辑来说，按病种分值付费是医保经办机构以基金总额控制为基础，通过对不同病种(以出院主要诊断为条件)、不同的治疗方式(手术与非手术等)进行病种组合，每一组合方式被赋予不同的分值，以所有出院患者累计分值与医院进行费用结算的一种付费方式。
从国家政策来看，病种分值与住院患者的出院主要诊断、诊疗操作、费用信息关系最大，同时也与患者的年龄相关，而这些信息均出自病案首页。
因此，病案首页是DIP分组的的重要依据，是DIP医保支付开展的依托要素。病案首页的正确填写与准确上传，将直接关系到医院医保分值的结算，从而影响着医保基金支付。
随着医保支付改革的不断深入，病案首页填写质量将成为医院经济运行的重要支撑，医院病案质控工作的重要性日益凸显。
DIP分值付费下，病案首页质量的提升 病案首页的填报是病种分值付费的基础，与临床医师、编码员及各类信息采集录入人员密切相关。
病案首页在医院内的传递流程
病案首页填报的每个环节必须准确、完整、规范。那么医院该如何提升病案首页质量？
（1）建立、健全医疗质量管理组织机构，制定和完善医院病历书写和病案管理的相关制度和规定，建立统一的数据标准和严格的质控制度，规范相关业务流程。
（2）坚持落实培训制度、提高医务人员业务素质。医务处定期举办病案首页书写培训班，强调规范填写病案首页的重要性，逐项讲解各项目的录入规范及要求。
（3）病案首页的质量应该由多个环节的人员共同把关，各环节负责核查上一级信息的准确、真实性，形成一个循环监督的机制。
（4）不断提高病案管理人员的整体素质，规定编码人员必须持有中国医院协会病案管理专业委员会“国际疾病分类编码技能水平考试”证书上岗。编码人员还要经常性的参加各种病案专业学术会议及继续教育，及时掌握编码的前沿知识。
（5）加大病案首页的监管力度，通过质控科反馈的信息，每次院周会讲评近期病历质量问题，总结经验教训。
一般而言，针对病案首页的信息化方案，会先设定病案首页质控管理标准和质控规则，再基于规则实现质控过程的管理，以使病案首页质量达到管理标准。
病案智能编码系统主要利用大数据、机器学习、知识图谱等技术提供智能ICD编码，帮助医院提升病案编码质量和效率，从医生诊疗过程编码、编码员正式编码两大场景提供编码辅助和质控，从而支撑医院实现编码和质控前置到临床和诊疗过程中。
将病案首页质控系统前置于医师端，可以从源头提供病案首页质量。在医师诊疗过程中的智能弹窗提醒，可提供全面、客观的病案质量审核结果，并且能够有效根据临床实际诊疗经过，结合病案基础、费用信息，分析判断疾病诊断、手术操作编码是否正确，错误则给予系统辅助编码提示，指导医生正确编码。
部署在医保办、病案室的质控系统，可以在医生提交病案以后查看相应的数据进行事后质控。对院内病案数据进行逐月、逐年的分析对比，从全院到科室、从科室到医师、医生到患者全方面溯源汇总医师病案首页填写质量问题，找出影响首页质量问题的主要原因，方便医院进行对应的培训指导。
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