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浅谈心电图危急值报告的分析和改进 “危急值”（Critical Value; Panic Value） 是指某项或某类检验异常结果，而当这种检验异常结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。 “危急值”的概念最初由George D. Lundberg 于1972 年提出，并于1990 年进行详细阐述。此概念在20 世纪90 年代引入中国。 2017 年，“心电图危急值中国专家共识”发表。“危急值”最初主要应用于检验科室，随着卫生部召开的医院管理年暨全国医政工作会议及等级医院的评审而扩展到心电图、彩超影像等科室。 资料与方法 现对本院2018 年6 月1 日至2019 年5 月31日心电图危急值进行回顾性分析。 1. 一般资料 收集我院2018 年6 月1 日至2019 年5 月31日住院患者普通心电图所有危急值的原始数据，内容包括申请科室、检查结果等。 2. 心电图采集设备 3. 我院目前执行的心电图危急值标准 （1）心脏停搏 （2）急性心肌梗死 （3）致命性心律失常：①心室扑动、颤动；②室性心动过速；③多源性、R- on- T 型室性早搏；④频发室性早搏并QT 间期延长；⑤预激伴快速心房颤动；⑥二度II 型及高度、三度房室阻滞；⑦心室率小于45次/ 分的心动过缓；⑧大于3 秒的心室停搏；⑨心室率大于180 次/ 分的心动过速。 （4）电解质紊乱：① 低钾血症U 波；② 高钾性T波高尖。 4. 危急值上报流程 发现心电图危急值 → 对仪器设备及操作进行审核，排除不良因素影响 → 及时与临床科室工作人员联系 → 临床医生确认处理 → 心电图室上报危急值人员进行记录。 结果 1. 分布情况 我院2018 年6 月1 日至2019 年5 月31 日住院患者常规心电图采集共144584 例，表1 数据显示，心电图危急值报告1857 例（占总检测数的1.28%），其中占比较高的科室为心血管内科（心电图危急值报告1043 例，占总危急值的56.17%）、重症医学科（心电图危急值报告238 例，占总危急值的12.82%）。 心血管内科心电图危急值项目主要集中于急性心肌梗死（842 例，占心血管内科危急值的80.73%），二度II 型及高度、三度房室阻滞（89 例，占心血管内科危急值的8.53%）。 重症医学科心电图危急值项目主要集中于全心停搏（157 例，占重症医学科危急值的65.97%），急性心肌梗死（36 例，占重症医学科危急值的15.13%）。 本次收集的心电图危急值报告中危急值项目主要集中分布于急性心肌梗死（924 例，占总危急值的49.76%），全心停搏（462 例，占总危急值的24.88%）。 急性心肌梗死分布占比前三的科室依次为心血管内科91.13%、重症医学科3.90%、心血管外科1.19%，全心停搏分布占比前三的科室依次为重症医学科33.98%、神经内科13.64%、肿瘤内科13.20%。 2. 临床处理情况 追踪心电图医生所上报的1857 例危急值临床处理情况： ① 死亡患者：上报全心停搏462 例，临床医生与心电图医生核对患者死亡时间并录入病程记录； ② 放弃治疗：共8 例，临床医生告知患者家属病情严重程度，患者家属表示理解并要求出院回当地治疗； ③ 改善心肌供血：共894 例，患者急性心肌梗死/ 心肌缺血诊断明确，临床医生结合患者及家属知情同意为其采取冠脉搭桥、冠脉支架植入术、药物等处理。 ④ 抗心律失常：共248 例，因患者出现缓慢性/ 快速性心律失常临床医生积极予以复律及控制心率； ⑤ 起搏器植入：共53 例，临床医生评估患者病情后行临时或永久起搏器植入以达到治疗目的； ⑥ 进一步检查：共119 例，临床医生收到危急值上报后，为进一步明确诊断对患者行心肌酶学、电解质、动态心电图、食道电生理等检查； ⑦ 动态观察：共73 例，多为患者既往体健偶出现的窦性心动过缓心室率40- 45 次/ 分，临床暂予维持目前治疗，动态观察必要时复查。 讨论 1. 心电图危急值制度建立的意义 目前多数医院已将危急值列入质量控制管理范围，随着危急值报告制度的监管力度加强，技能科室与临床科室及时沟通，使患者得到了及时有效的处理，提高了危重患者的救治率。 执行心电图危急值制度有利于医技科室与临床科室的相互沟通交流，能有效地增强医务人员的工作责任心，提高心电图工作者的专业技能及结合临床分析心电图的能力，促进临床医生的诊断水平。为患者能够及时准确地获取有效治疗起到积极作用，对构建和谐的医患关系有着重大的意义。 本院心电图危急值的数据统计（表1）可以得知，我院2018 年6 月1 日至2019 年5 月31 日住院患者普通心电图危急值报告总数为1857 例，主要集中于急性心肌梗死及全心停搏，主要科室为心血管内科及重症医学科。心电图危急值报告几乎涉及到全院所有科室，其涉及范围之广，其报告数量之多，不容小觑。 心电图危急值的早发现、早诊断、早上报能够引起临床当班医师对相关患者的足够重视，继而得到及时的干预治疗，可以很大程度上避免医疗事故的发生。因此对心电图危急值范围、界限及上报流程等方面需要认真制定、严格管理和持续改进。 2. 合理制定适用的心电图危急值范围 中国医院协会在“建立临床实验室危急值”报告制度的要求中提到临床实验室应根据所在医院就医患者情况，制定出适合本单位的“危急值”报告制度。 就心电图科室来看，同一心电图不同的专家，可能得出不一样的阅图结论。再者结论的严重程度、确切性必需结合临床评估，因此目前心电图危急值相关标准仍未能完全统一。 笔者认为心电图危急值范围的制定，从如下几方面综合考虑。 （1）医疗机构面对的患者人群。 例如成人和小儿应该明确分开制定不同标准；妇幼保健相关医院接诊处理患者多以妇女儿童为主，需根据性别、年龄特性，针对性对妇女、小儿患者的危急值项目及界限范围进行细化。 （2）医疗设施条件。 不同等级的医疗机构急救设施完备率截然不同。据了解，大部分小型医院、乡镇卫生院只具备最基本的应急处理条件，相对省、市大、中型医院而言，同一患者危重程度的体现认知上有所不同。如对于“心室停搏”、“房室阻滞”及“显著心动过缓”等的处理，大中型医院可以及时行起搏器的安装，能极大降低诊疗风险，提高患者的救治率；而乡镇卫生院不具备相应处理设施，如果跟大型综合医院执行同样的危急值判定标准，可能会导致患者得不到及时的处理。因此乡镇卫生院对危急值范围设定需加以适度扩宽。 （3）医务人员处理危急值的能力。 医院医师对于心电图危急值处理能力参差不齐，例如一些骨科、眼科等专科性较强的独立性医院医师，对于危急值某些项目的认识存在局限性，其处理危急值能力也相应会片面化。不同科室临床医师对于同一危急值的处理水平亦不尽相同，例如心内科与非心内科医务人员对于同一心电图危急值界值存在不同的理解，处理上也会存在一定的区别。 因此危急值项目及范围的合理性设置需要综合技能科室与临床科室专家结合医疗机构自身的情况，共同讨论制定。 3. 心电图危急值的持续改进 危急值的上报目的是为了让临床医生及时了解患者情况并采取处理措施，而其范围的扩大化可能增加医技科室和临床科室不必要的工作量，其制定不全面又会导致患者得不到最佳治疗。 据统计，本院心血管内科及重症医学科心电图危急值数量庞大，在技能科室上报之前对心电图危急值知晓率比较高，此结果与其科室特性有关。这类科室医师对心血管疾病相对警惕性高、临床诊疗经验丰富，能在第一时间根据患者的病情严重程度，对患者作出准确、可靠的判断，并能及时作出相应的有效处理[7]。其他临床科室在技能科室上报心电图危急值之前，心电图危急值知晓率较低。 追溯原因有以下两个方面： ① 患者入院时一般情况尚稳定，无明显心血管相关症状及既往史； ② 部分住院医师心血管疾病认知不全面，对心电图危急值的警惕性低。笔者认为减少心血管内科及重症医学科不必要的危急值上报，能大幅提高技能科室及临床医师的诊疗效率，避免对临床造成重复、无用的信息干扰。 建议心电图专家及相关各科室临床专家定期召开研讨会，根据各科室的特殊性对心电图危急值范围进行“个体化”制定，调整、细化整理出心电图危急值最佳范围。 根据本院统计数据（表1）可以得知我院心电图危急值报告主要集中于急性心肌梗死及全心停搏。 统计数据（表2）显示患者在院期间行心电图检查诊断急性心肌梗死诊断总数为924 例，其中为首次诊断的有426 例，首次诊断占比仅46.1%，余53.9%为患者治疗过程中复查。 虽后续患者复查第二次、第三次......心电图仍提示急性心肌梗死危急值，考虑到患者均为住院病人，首次上报危急值后临床医生已知晓该患者的危重情况，积极与患者及家属沟通病情严重程度，获取其本人及家属同意并及时进行了进一步治疗。 因此笔者认为心电图危急值范围制定上关于急性心肌梗死这一项目，可以在其前加上“首次发现”加以强调。达到既让临床医生及时了解患者情况并采取处理，又不重复上报增加医务人员的工作量。 目前我院门诊各科室与心电图科室之间尚未建立完善的网络心电图通讯系统[8]，无法形成完整的“生态链”，不利于首诊医师对患者状况的及时了解，也不利于技能科室医师对患者临床转归的跟踪。 笔者提议有必要进一步完善网络化通报系统，建立“定向广播”机制，随后首诊医生要有简单的反馈信息回执，确保患者的心电图危急值能在第一时间准确无误传递到首诊医生，如果规定时间内没有收到回馈信息，必须重新发送或者电话通知了解知悉情况。 为更好地为病人服务，创造良好的医疗环境，促进医患关系的改进，需进行完善和持续改进。可以从以下几方面着手。 （1）定期对仪器设备进行维护检修，对操作人员规范化操作培训，避免因仪器故障或操作上不当而出现误导性结论。 （2）组织心电图阅图医生进行专业知识的学习，定期对相关人员进行抽查、考核，稳步提高其专业水平。 （3）加强与临床科室讨论交流，定期举办探讨活动，必要时优化调整危急值的项目、界值或上报流程，以此促进心电图科室的整体医疗质量改进，使危急值报告制度更加规范。 心电图危急值报告关系着亿万患者的生命健康，涉及各科室部门之间的相互配合，需引起全院及整个医疗系统的高度重视。做到人人知晓，高效运用。
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