项目 | 分值 | 基本要求 | 评价方法 |
| | 1.有院长领导下的质控领导小组，定期专题研究质控存在的问题，制定可行措施，实行目标管理（） 2.有副院长领导下的护理组织体系，执行（护理部-护士长）二级管理（） 3.质控领导有分管院长、护士长、护理员队长、医务科、门诊办、感染办组成，每年至少召开2次会议（） 4.护理管理体系有效运行，与相关科室人员及职能部门积极协调，医院各有关部门分工明确，支持措施有力（） 5.各级护理管理岗位职责明确，有考核机制和标准，每年组织考核1-2次（） | 查看护理部及相关部门资料及分管院长、护理部主任、副主任及相关科室 |
| | 1.有院、科两级护理管理目标（） 2.有护理质量评价指标及标准（） 3.相关人员知晓上述内容及履行职责（） 4.各级护理管理者负责落实护理管理目标并按标准实施护理管理（） 5.护理部按计划对护理管理目标及各项护理标准落实情况进行检查、评价、反馈，有整改措施（） 6.优质护理服务覆盖100%（） | 查看护理部及相关科室资料，并访谈分管院长、副主任、护士长、了解工作落实情况 |
| | 1.护理部有护理工作中长期规划、年度计划（质量-培训）并落实（） 2.相关人员知晓规划、计划的主要内容（） 3.护理部年工作计划，有落实、实施、总结（） | |
| | 1.科室护理工作制度、岗位职责、工作流程及应急预案等文件健全（） 2.科室每半年对护士进行核心制度进行培训及考核、有试卷，护士熟练掌握内容（） 3.科室根据专业特点制定应急预案和演练，内容符合临床要求，按计划进行演练（） 4.科室有相关护理常规和操作规范（） 5.护士知晓本岗位职责，掌握本专业疾病护理常规和操作规范（） | |
| | 1.护士长负责组织落实医院、护理部布置的各项工作任务（） 2.制定科室年管理目标及工作计划（） 3.科室有护理质量控制小组、职责明确，按质控计划进行质量评价（） 4.针对科室护理质量管理存在的问题进行整改份，制定出整改措施，不断提高护理质量（） 5.按时参加卫计委和本院召开的工作会议，及时传达会议精神，有记录（） 6.护士长上班期间不外出，外出应向领导通报去向（） | |
| | 1.着装整洁，服饰、头发符合要求，上班佩戴胸牌，不带戒指、耳环、脚链、有色眼镜（） 2.上班时精神状态良好，仪态端庄，站姿、坐姿及行走姿势符合礼仪要求（） 3.上班时间不谈论，不做与工作无关的事情，不携带与工作无关的物品上岗，不看非业务书籍（） | |
| | 1.护士依法执业；持证上岗，科室有护士执业证登记（） 2.护理部有各层次护理人员管理方案，包括基本信息、层级、晋级、审核（） 3.护理部对新上岗人员进行岗前培训，合格后进入科室，对全院护士进行定期培训、考核（） | 查看护理部、科室资料，查看护士排班、护士执业证、档案 |
| | 1.临床一线护理人员占护理人员总数≥95%（） 2.普通病房护士人数与开放床位之比≥0.4：1，一名护士负责≤8名患者（） 3.重症监护病房护士数与实际开放床位之比≥2.5～3.1 | |
| | 1.护理部制定 护士长培训文案，并组织实施（） 2.护士长按计划参加培训，如有特殊情况，向护理部请假，年度参加培训率≥96%（） 3.护理部每年组织护士长理论、技能考核至少一次，考核不合格者予以补考，直至合格，并有记录（） | |
| | 1.科室成立绩效考核小组，负责科室绩效考核及管理工作 2.科室由基于工作量、护理质量、患者满意度、护理难度、护理风险及技术要求、制定绩效考核方案，体现优劳优得、多劳多得、调动护理人员和护理员的积极性（） 3.科室严格按照标准执行绩效考核于分配，确保工作的公平、公正、透明（） | |
| | 1.病室安静、光线适中、空气清新，一般病室18-22度，新生儿及老年室温22-24度，湿度50%-60%（） 2.床单位物品配置齐全，床单位整齐、干净（） 3.工作间物品分类放置，表示明显、管理有序、用后及时整理归位（） 4.墙壁、地面清洁、无污迹，厕所间及时清理无异味（） | |
| | 1.科室有患者护理安全温馨提示，发生护理不良事件时按医院规定及时处理（） 2.有防滑、防烫伤、防压疮、防坠床，安全用氧各种安全警示标识（） 3.开水炉有防烫标识，地面干燥无积水（） 4.传呼装置处于正常运行状态，病人能触及传呼装置（） 5.病室内禁止吸烟、饮酒、使用酒精炉及个人电器，确保用电安全（） 6.消防实施完好、定点放置、定期检查，人人掌握使用方法（） 7.安全通道畅通无阻，应急灯功能完好（） 8.病历放于病历车内妥善保管（） | 现场查看安全日历、安全警示标识、消防设备应急预案训练 |
| | 1.病房内物品、仪器、设备账务相符，库存合理（） 2.所有仪器设备有操作流程标牌、流程规范，护理人员知晓并熟练应用（） 3.备用仪器设备性能 | |
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