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文/ 金虹
案例一：某医院妇产科一位护士在医治病人时，误把亚硝酸钠作为灌肠液，导致病人死亡。 案例二：某医院手术室外，有两个病人在等候。其中一位姓蔡的患者要进行门诊手术，一位姓赵的患者要进行放环手术。她们等候手术时，赵某离开了等候区域。当护士叫到赵某手术时，看到赵某不在现场，蔡某就站起来，跟着护士进了手术室。蔡某到了手术台上，护士也没有进行再次核对，给蔡某放了环。
这两个案例在临床并不鲜见。如何确保患者安全，已成为越来越热门的话题。在日前由中华医院管理学会、卫生部国际交流与合作中心，以及美国联合委员会国际部（JCI）共同组织的2005 国际医院交流与合作论坛上，国外和国内的专家，就“医疗质量与患者安全：共同的责任”这一主题展开了热烈讨论。
民航“事故信息自愿报告系统”：有可借鉴经验
在此次论坛上，来自WHO 和JCI的专家都提到了在确保医疗安全方面，民航系统的对于事故处理的经验值得参考。中国民航学院民航安全科学研究所所长孙瑞山说：“人犯了差错，谁都想隐瞒。” 大约70％民航飞行事故与人的差错有关。民航系统发现，大量的系统缺陷以及与运行相关的差错，就像一座座冰山隐藏在海水下面，而不易被发现。要想避免差错重复出现，一个主要途径是让大家共享这些事故信息，从失误中相互学习。
孙瑞山说，准确、及时收集、反馈事故信息，是保证民航正确、安全运行的保障。而人的差错在于没有完全适时的或按规定的、正确的动作和行动，作了不适当的或不合规定的、不正确的动作和行动。民航系统虽然在安全信息的收集方面，已经有事故和不安全事件调查，有安全事件报告和举报，以及飞机上装了声音和数据的采集器（俗称黑匣子），但是管理部门收到的安全信息也还存在着“不真、不全、不及时、不共享”等问题，很多的事故信息，实际上经过了过滤，仅有约五分之一得到了及时的披露，大约有80％的信息在不同的层面上得到了隐藏。其中一些是无意的，就是当事人不知道这些信息要报告，也有个人故意隐藏的，有相互的隐藏。由于事故信息没有及时披露，因此相同的错误，往往会不断地在民航中重复。而这些相同的错误，有的甚至引起了很严重的后果。
他举例说，有一次飞行员将一个插头插错，导致机毁人亡，而相同的错误在其他国家也出现过，这一错误之所以重复，在于类似的信息没有被共享。据他介绍，如何发觉大量真实的事故信息，成为民航安全管理部门的一个重要课题。从去年九月，我国民航系统开始建立事故信息自愿报告系统，以作为传统信息系统的补充。该系统旨在“发现国家范围内的航空安全系统存在的不足”，通过对事故信息的分析和研究后，向民航业界反馈，形成良好的安全文化系统，提高航空系统的安全水平。
医疗差错自愿报告制度，能否建立？
据调查，世界范围内每年因为医疗错误而死亡的人数是44000到98000人。和民航业一样，“医疗差错也像冰山一角，很多差错和产生事故的原因往往隐藏在水中。”据专家介绍，一些国家和地区也在探索建立与民航相同的医疗差错报告系统，我国的台湾去年也开发了医疗行业的差错自愿报告系统。香港医院管理局则将医院分成七个联网系统，构建医疗安全文化和风险通报制度。
各国和港台地区之所以建立这样的系统，原因在于“人们即使努力工作，也并不能防止全部失误，培训也不能够防止失误发生。失误是人类行为的一部分，失误也是一种征兆，它指出了医疗工作的漏洞，关键是尽可能发现究竟发生了什么事故？以及为什么会发生？”JCI是世界知名的医院评审机构，据该机构的高级顾问海伦· 侯森博士介绍：“对病人安全来说，医疗差错的报告是非常重要的，通过报告可以使各医疗机构共享经验，互相学习。”JCI从1995年开始建立了医疗警讯事件资料库。到2004年12月，该机构审查的2966 例警讯事件中，有370例是手术部位差错，365例是手术出现并发症，有326例是用药差错。“这些事件中，产生差错的主要原因是沟通不足。但是我们感到，所发现的这些问题只是冰山一角。有很多原因造成病人死亡，我们近年来每年通过数据库的分析，找到了一些重点领域分析造成病人伤害的最主要原因。”从1998年开始，JCI发布了每年要发布医疗警讯事件的警告，并对各个事件进行分析，提出解决方案，目前已经有35项警讯事件提示。然后该机构把相关的经验和更多的人进行分享。据介绍，该机构现在每年接受的医院医疗差错的报告越来越多，这些报告，有的是一些国家强制性地要求医院报告，有的是医疗机构的自愿行为。
谁来保护“自愿报告”
当听到国外的专家和民航系统的专家谈到“为了减少不安全因素，需要建立医疗差错报告制度”后，参加论坛的院长和临床专家就此问题，展开了热烈的讨论。
一位院长关心的是“无论是自愿报告，还是强迫报告，报告了以后会不会有什么惩罚？”国外专家提出：“建立不良事件报告系统的基本原则，首先是中立性、自愿性、保密性。我们进行了很大的努力，来确保报告负面事件的人和机构不受惩罚，因为如果惩罚就没有人愿意来报告了，但是如果同样的问题出现了五次，那就另当别论了。”
海伦·侯森认为，报告制度的建立是最难的,JCI跟政府的许多部门进行协调，来保护那些报告人，使他们不受法律的惩罚，现美国目前每个州都有相关的法律保护报告人。对那些报告的人，我们不要求报告病人的信息、医院的信息，以及报告人本人的信息。JCI将会派一个团队到医院中采取有关的信息。所以这是我们保护报告人的一种办法，我们希望有了这种保护制度之后，报告人将会更加愿意来报告。”
一位院长提出，目前我国还在以问责为主要手段来管理医疗事故。航空系统已经出现了事故主动反馈制度，有了这个制度以后，还如何去问责，还问不问责？现在只要有一例三级甲等以上的医疗事故，医生全年的奖金就都没有了。报告之后，如果问责，我自然是不告诉你，如果都这样的话，大家都不报告了。
孙瑞山认为，民航自愿报告系统和强制报告系统是并行的，所以问责实际上是两个系统中并行的。一方面自愿报告系统旨在建立积极鼓励报告的文化，又要保护报告源。但是自愿报告系统不能成为逃避处罚的温床。对故意违章仍然要采用比较严格的问责制。问责实际上主要是对于故意违章，或者是比较大的违章，而自愿报告系统更多地是搜集到还没有造成后果的人为因素相关的信息。
一位院长问道：对医院来讲，医疗的缺陷必须公开正式地披露，从而帮助大家解决所遇到的问题，这也是医院社会责任的体现，但是这样做会使医患矛盾加深，甚至造成医院赔付费用增加，如果保密又违反了相关的道德，这种矛盾如何处理？
美国伊凡斯通西北医疗集团的罗纳尔多.史佩斯认为，建立报告制度，面临的两难是，一个要保密，一个要公布，从整个社会的角度来讲，保密的原则，的确是能够保护隐私，但是在医院内部，还是要有一个开诚布公的坦诚态度，让员工感到他们谈医疗事故是非常安全的。 美国虽然州政府给了医院一些权利，让他们能够用保密的方式来讨论医疗事故，但是要让国家或者区域级的政府部门来通报医疗差错，就会让公众觉得没有安全感。但是如果不进行这样的公开的讨论的话，那么像这样系统性的错误会再次出现。在民航界已经看到在很多国家，政府出面来负责赔偿空难当中的受难者，这样民航业就敢于来公开地谈自己的失误在哪里。为了不断地改善病人的安全，需要建立有效的国家报告和补偿系统，这是非常关键的。
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