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真正的勇士，敢于直面惨淡的人生，敢于正视淋漓的鲜血。——鲁迅 打造护理不良事件无惩罚管理、鼓励向错误学习的护理文化，尤其是护理管理者，要对此有清醒的认知、切实的行动，可期的效果。 案例 护士小A今天值班，有个门诊患者今天是第三次输液了，她手脚麻利地给患者扎上液，还有一支地塞米松磷酸钠注射液5mg，遵医嘱静推，于是她就开始跟患者静脉推注。可谁知患者张口就来：“昨天都没推药，今天咋推了？” 回到治疗室，再次确认医嘱，无误。一经核实，原来，昨天的护士B给患者漏用药了。之后，护士小A把这事报告给了护士长，护士长协同主管医生给患者做出了合理的解释，患者表示认可。患者方处理好了，可是，护士长却没见护士小B主动上报不良事件。 点评 即使护士小B不报这起不良事件，护士长也已经知道了事情的来龙去脉，因此，护士小B还不如在接到同事电话询问后，及时跟护士长坦白，按照《护理不良事件报告制度》进行报告。换取护士长对这件事的“坦白从宽，隐瞒从严”。 当下，护理不良事件早就采取了无惩罚报告制度，目的就是鼓励护理人员向错误学习 ， 鼓 励 积 极 上 报 患 者 安 全 不 良 事 件，加 强 整 改，落 实 闭 环 管 理，定 期组织不良事件分析讨论会，典 型 事 例全院分享学习，杜 绝 此 类 事 件 再 次 发 生。 鼓励向错误学习，汲取经验教训，避免以后乃至其他同事再次重蹈覆辙，这也算是一个纠偏的捷径。 发生护理不良事件的当事护士，面对自己曾经的不良事件，犹如面对伤痛。 这些伤痛能否得到治愈，使一个人能够有勇气和力量面对明天，并勇敢、自由和温暖的活在当下呢？答案是可以的，不过，需要你学习勇敢的剖析自己，并走上亡羊补牢的疗愈之路。
如何勇敢面对错误、向错误学习？ 1.正视你的过去 要解决临床工作中的不良事件，必须勇敢面对过去，面对自己，面对工作中的挑战。正如鲁迅先生所说：“真的勇士，敢于真面惨淡的人生，敢于正视淋漓的鲜血。”有些人，有些事，逃避，是逃避不过去的。你想把这件事尽快的忘掉，逃离。可患者和家属愿意吗？还不如面对现实，立即上报，与医院、科室同事，结成攻守同盟，咬牙扛过去。 2.不逃避不退缩 当我们遇到生命中痛苦和艰难时，如果我们能够突破它们，它们就给我们成长的机会，但是我们如果逃避，就成为了我们的痛苦。而我们常常为了逃避痛苦结果却带来更大的痛苦。最典型的例子就是当事护士在出现护理不良事件之后，隐瞒不报，错失了最佳的应对时机，结果患者和家属不依不饶，直接告到护理部、院长那里，小事变大，事态升级。 3.学会与直接和解 不面对过去，你就会被不良事件所带来的伤害一直缠绕。我们要学习直面让我们痛苦、伤害我们的人和经历——护理不良事件，才能与自己和解。面对护理不良事件，正如对于敌人，只有观察它才能了解它，了解它才能藐视它。 4.自我剖析 那么如何面对过去呢？最好方式，就是写护理不良事件报告。把事情经过、原因分析、整改措施都写下来。一定要写，认真的写，不仅是写给上级主管看，更是写给你自己看。写这个报表的目的，纯粹是写给你自己的。虽然有的护士在写的时候觉得非常勉为其难，有人一边写一边哭，有人写到某个地方就不知该怎么写了。但是我们仍然要鼓励他们，写，勇敢的写，努力的写，甚至是艰难的写。 往往一些人，写着写着就释然了。写着写着就平静了，写着写着，就知道自己该怎么做了。 当然，写的过程有时极其艰难。这个过程，最是艰难。 每一个当事护士，都不想再回首，可是，你若逼迫自己不停地回忆那些痛苦的记忆，再不停地循证，不停地学习，不停地用新的视角、新的理论、新的眼光去看待它们、解剖它们，从最开始的崩溃，到能冷酷地挖开自己身上坏掉的血浆肉泥……直到在案例分享会上能够坦然面对自己的缺陷和不足，找到问题的症结，就知道了自己的短板，知道了自己下一步、将来如何改进工作。 护理管理者要有清醒的认识，在护理不良事件管理活动中，以实际行动营造无惩罚管理，鼓励护理人员向错误学习，从中汲取经验教训，并学会分享。 切记 鼓励向错误学习，要勇敢的面对过去，正视已经发生了的护理不良事件，才有获得疗伤、治愈，获得浴火重生的可能。无论是何层级的护士，还是各级的护理管理者，更有医院相关职能管理者。
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