最近两个月，有一个科室接连上报了十几例不良事件，其中有5件发生在同一名护士小A身上，事件的类型还比较集中，主要是发药和拔针上面。
其中一件事情是这样的： 有一种口服药不能在空气中暴露过久，所以，药房发放的时候有外包装，即复合膜塑封，能够保证药品的安全性，疗效性，质量稳定，同时又满足了病人用药的方便性需求。小A发放口服药的时候，病人刚刚睡醒。当时，小A看见病人醒来，也没有多想，就顺手把药物递到病人手中，这位病人大爷也没有多想，甚至连什么药都没有看，直接扔进张开的嘴巴里，喝上一口水，一扬脖子，得，没咽下去，直接卡嗓子里了。这下捅了大篓子了，病人不停的咳嗽，双手不停地在空气中乱抓。小A赶紧呼叫医生，同时把手握成空心状，不停地叩击病人的背部。大约过了几分钟，病人才缓过劲来，把嘴里的带着复合膜包装的药物吐出，里面还有一些血丝，估计划伤了喉咙。这仔细一看，药物的包装都没有去，怎么就往我手里塞？病人开始发飙，表示要投诉，要找护士长，要找管事的人。
小A也很委屈，虽然说发药到口，但是你是清醒的病人，我肯定要带着包装发啊！全科室那么多病人，都把包装拆了，如果有病人知道这种药物不能长久暴露在空气中，一样找我算账！
好吧，先安抚病人，吸取教训就好了，下次发药的时候，告诉病人一声，把包装去了再吃。
这事没过几天，护士小A又发错口服药了。这次把隔壁床的口服药尿毒清颗粒发给了另外一个病人，病人同样没有详细问缘由，以为是医生新开的，直接吞了。好在发现及时，这种药物又是中成药，副作用也不明确，病人也就没有追究。
这件事情还没有平息，小A又一次放了大招，这小可把大家吓到了。同样是错发口服药，这次的药物是降糖药，病人已经吃完饭2个小时了。这时候再吃降糖药物，血糖肯定会急速下降，尤其是那种胰岛素正常的病人。护理组长知道发错口服药之后，一个激灵从椅子上弹起来，汗水立马从额头渗了出来，赶紧从治疗室带上血糖仪治疗盘，风一样地冲进了病房，查看病人的情况，跟病人解释要监测一次血糖，过半个小时或者一个小时会再测量一次，同时叮嘱病人如果有出冷汗、饥饿发抖、头晕眼花等症状，记得吃点糖果或者喝点饮料。好在，病人没有出现预想的结果，大家捏了一把汗，长出一口。
这个世界上的事情就是，没有最坏，只有更坏。小A在极度害怕、委屈地情况下，梨花带雨、诚惶诚恐又勇敢地承认了错误，并当着全科人的面，立下了军令状，同样的错误一定不会再犯。如果再犯，就算上面不罚、科室不罚、护士长不罚、护理组长不罚，自己也不会放过自己，同时也说明自己确实不适合吃这饭碗，会立马辞职拍屁股走人。
千防万防，该发生的事情还是发生了。这次应该是终极大招，大BOSS才拥有的特技装备级别。
一天早上，小A帮一位病人推注药物的时候，错把氯化钾当成了氯化钠。推注的过程中，病人喊疼，说你这药物怎么回事，以前都没有疼过，怎么今天这么明显呢？要不你重新注射吧，别再在这条血管推了。小A当时一愣，赶紧抬头看了一眼弯盘里的玻璃安瓿，红红的字，氯化钾多么的醒目。组长在旁边给其他病人挂液体，不放心小A，才一直跟着她。她也发现了其中的缘由，赶紧找个理由支开了小A，接过注射器，回抽一些药物，并用新的注射器从新开的生理盐水中抽了新的生理盐水推注，病人感觉好多了。同时，也幸好小A只是推了那么一点点，虚惊一场，但是内心的紧张可想而知，这可是会死人的，顷刻间会人生崩塌，葬送自己和科室的前程不说，同时也会将自己送进监狱。
后来经过一系列调查，小A在谈恋爱，最近和男朋友闹崩，整天沉迷在悲伤的情绪中不能自拔，精神也有些恍惚。但是，护士的工作跟病人打交道，上班了，就要打起精神，其他各种不良情绪都应该抛之脑后，关在科室的门外，这是工作的起码准则，是为病人、也是为自己、为科室负责。
如果换作以前，一个护士就算是发错药，也会大会小会的批斗，轻则扣奖金、重则辞退是再正常不过的事情。科室的护士长，要是听说哪个护士犯了错并打算给到她的科室，脑袋摇得像拨浪鼓，手摆得像摇扇子，不要不要啊！就算忙死，就算不要人都不敢要这样的护士啊！
好在小A比较配合领导的安排，最终调离了护理岗位，去了库房。但是，我想说的是，姑娘，尽管发生不良事件不惩罚，好歹你也要长点记性啊！护士这碗饭哪禁得起这样犯错啊！尤其是习以为常麻烦就更大了！
| 
