入选案例分享 | 基于“院、科两级信息化检查模式”的三级质量监管体系的构建​

2021年中国公立医院高质量发展论坛暨公立医院创新管理交流会因疫情原因暂定延期，前两批次医院创新管理典型案例入选名单已公布（中国公立医院高质量发展论坛：第二批次医院创新管理典型案例入选名单公布！中国公立医院高质量发展论坛：第一批次医院创新管理典型案例入选名单公布！），各单位可继续报送医院创新管理典型案例，第三批次案例报送截止日期为11月20日。“中欧医管”公众号将陆续选登入选案例，供大家交流学习。

入选案例分享

基于“院、科两级信息化检查模式”的三级质量监管体系的构建报送单位：重庆市铜梁区人民医院

医院质量管理是医院管理的核心，也是医院管理的永恒主题。现代医院质量管理已由事后检查发展到事前预防、环节控制及全面质量管理。由于医院的流程复杂、环节多、涉及人员也多、范围广，如何加强医院的环节过程控制，成了困扰大多数医院管理者的难题。

1.背景依据

2020年底，国家卫健委颁布的《三级医院评审标准（2020年版）》第三部分现场检查第二章第二十二条，要求建立本院各科室医疗质量内部现场检查和公示制度，重庆市公布的《重庆市三级医院评审标准（2020年版）实施细则》（征求意见稿）中，提到科室自查的有174点，要求主管科室进行监管的有146点；2020年9月国家卫健委发布的《关于医疗机构依法执业自查管理办法的通知》要求医院开展依法执业自查。

医疗质量检查是医院质量管理的经常性工作。医院内部的质量检查通常会使用检查表，作为质量评价标准依据参考以及是否达标的记录。传统的医院质量检查方式，需要打印或复印大量的纸质检查表，检查后，又需要手工录入计算检查结果，会耗费大量的人力及时间成本。众多的检查监管任务，会让管理者花费大量的时间和精力，导致过程监管、环节质控中发现的真正需要分析与改善的工作都无法进行。

我院自2018年开始，以医院等级评审为契机，在医院传统管理的基础上，探索出了一种新的行为过程监管模式。以“院、科两级检查模式”为基础，构建了“自查-监管-验证”三级质量监管体系，有效解决了医疗质量管理的难点和痛点。同时，将监管结果与绩效考核挂钩，促进了各项医疗核心制度的有效执行，且整个质量监管模式全部依靠信息化系统实现，大大提高了管理效率。

2.具体实施

2.1构建并完善了三级质量监管体系

为了更好地实施过程监控管理，我院建立并完善了三级（质管-职能-科室）质量监管体系，并明确了三级体系职责。质控办作为质量检查的验证及稽查部门，负责对全院质量查检的真实性（有无定点、定时、定人）进行监管；职能部门执行本职能范围的院级质量监管，同时对质量查检结果进行分析、反馈；科室执行本科室质量自查项目，同时针对院级质量监管反馈问题及科室自查问题进行及时整改。

图1：三级质量监管体系架构

2.2对照制度规范及流程要求，梳理并制定院、科两级质量检查标准

结合上级卫生行政部门要求、等级医院评审标准、依法执业自查要求、医院的各项规章制度，理清院级各项质量查检内容及质量标准，由质控办统筹进行责任科室划分，避免出现交叉重复的质量检查内容，以提高质量管理的效率。针对科室自查，制定每日/每周查检清单，起到提醒作用，保证每日重点工作（如危急值处理、会诊制度、交接班制度等医疗核心制度）完成的及时性及正确性，真正体现了质量的环节控制、过程监管。

图2：制定院、科两级查检标准过程

2.3引进开发信息化系统，提高管理效率

借助信息化手段，引进智能化查检系统，设计涵盖医院质量管理组织体系的三级质量监管模式，赋予不同管理层级不同的功能权限；通过PC端和移动端结合，构建多种检查方式，将质量检查移动化，设置检查方式与检查标准，分配检查科室和被检查科室，按照月度、季度等，同时进行多维度报表的查询和佐证图片的上传，为现场检查提供佐证材料，并形成规范化的统计图表，最终形成质量报表分析，供院科两级质量管理组织定期开会检讨。

2.4分步实施，全员参与

在建成查检体系、理清查检标准后，各职能科室针对本专业范围的院科两级查检内容，制定查检计划，明确检查频次及检查方式，同时利用信息化的查检系统，将院级查检权限授权给相应的职能管理者，科级自查权限授权给科室的质量安全管理小组成员，并逐步授权，达到全员参与质量管理的目的。

图3：科室自查及质控模式

图4：院级检查及质控模式

3.效果分析

3.1简化了工作流程，提高了工作效率

信息化的质量查检系统可通过手机端使用，所有质量查检标准早已录入院科两级质量监管人员手机，质量查检者可随时到现场进行质量查检监控，查检时除可进行文字记录外，还可通过手机照相记录现场图片，留下真实可靠的影像记录，结果提交后可立即反馈至受检科室，受检科室立即收到，并在规定时间内完成整改。此过程有别于传统的查检方式，省去了传统质量查检的查检前需要打印纸质表格，现场检查需靠手工记录，完成检查后需再次电脑登记录入，将问题汇总后再反馈至科室的重复繁琐的操作，大大简化了工作流程，节约了时间，提高了工作效率。现在每月的查检数量由之前的每月几百份数，增加至现在的每月3000余份，涉及面覆盖医疗、护理、院感、后勤等21个职能科室。我院目前已形成了常态化的“院、科两级检查模式”，月平均完成各项制度检查424项，月查检份数达4294份，月平均反馈并整改问题896条，较之前传统的检查模式效率大为提高。

表1：传统查检与信息化查检的对比

图5：传统的纸质查检流程

图6：信息化的查检流程

3.2核心制度等各项制度执行合格率显著提升

通过持续的“检查-分析-反馈-整改”，各项医疗核心制度执行合格率显著上升。其中：危急值报告制度、会诊制度、三级医师查房制度合格率分别达98.9%、99.10%、98.4%；

3.3各项质量指标呈现正向变化

包括住院患者总死亡率、手术患者总死亡率、重点疾病/重点手术质控指标、非计划再入院、非计划再次手术等各项质量指标持续呈现正向变化趋势。近三年抗菌药物使用强度分别为40.92、40.66、37.59；全院平均住院日由2020年的8.06天下降至7.73天；I类切口手术部位感染率下降至0.3%；非计划再次手术比例由0.19%下降至0.14%。

4.讨论

4.1信息技术促进医院质量管理持续改进

随着医疗互联网+时代的到来，信息技术在医院质量管理领域的应用日趋成熟，便捷的信息系统促进医院质量管理优化。基于“院、科两级信息化查检模式”的三级质量监管体系的构建，有效提升了医院质量内部检查的效率，标准化的查检细则，保证了质量检查者标准的一致性与同质化；也方便质量管理者随时进行现场行为查看，对于过程行为的质量管控更加高效便捷；实时反馈问题能让检查过程中发现的问题得到及时改进，避免了事后监管的滞后性；且借助信息系统自动生成数据分析报表，有效缩短了各部门的数据加工统计时间，同时便于各部门分析质量管理中最突出的问题及原因，为院科两级质量管理相关决策提供数据支持。此模式的构建实现了对全院质量的信息化管理，完成了从检查结果分析向环节质量实时监控的转变，从经验式管理向标准化管理的转变。在降低人力、时间、管理等成本的同时，提高了质控工作效率，实现了全院质控工作的动态化过程监管，促进医院质量与安全管理的持续改进。

4.2信息化查检与电子病历等相关信息平台自动质控优势互补

信息化查检着眼于过程行为的监管，此种监管方式亦为人为查检，难免有疏漏，需与基于电子病历等信息平台的自动质控互为补充，此两种模式相结合，才能真正充分利用各自优势，规避各自的问题，在提高效率，减少差错的基础上保证优质的内涵质量。

同时，如何充分利用信息技术发挥三级监管的作用，还有待系统功能进一步开发和完善，质控办将积极开展调查与需求探索，优化院级、科级监管验证功能，实现可视化的管理界面功能，不断满足质控工作持续优化的需求，实现医疗质量的精细化、专业化、智能化管理。