不良事件案例-用血安全

医疗安全（不良）事件报告表

*报告日期：2018年09月13日 10时28分                    事件编号：2018091301

A．不良事件类别 *
用血安全（其他）
B．患者资料 * （☑事件涉及患者    口事件不涉及患者）
姓名	XXX			性别	男		年龄	58	病历号/门诊号		XXX
入院/就诊时间	2018-09-12 19:02							所在科室	胃肠甲乳外科
临床诊断	腹痛待诊
C．不良事件情况 *
发生日期	2018年09月12日 21时17分
发生地点	医技科室							具体地点	输血科
事件描述	2018.9.12日21:17手术室打电话询问普外51床XX血液准备好没有，结果输血科查见申请单和样本均未送到输血科，于是手术室通知普外送申请单和标本，21:24手术室第二次打电话询问样本是否送到，但依然未送到，21:38样本和申请单才送到输血科，输血科检查样本时发现样本管只有病人姓名信息无科室等重要信息属于样本不合格，通知临床进行相应的修正，并为其准备了合血，21:48手术室第三次询问血液是否准备好，此时输血科正在准备，于21:56分通知手术室取血。
事件发生时是否采取处理措施	是:1、输血科接到手术室电话后立即进行查询，发现未收到临床申请和样本，立即将意见反馈到手术室； 2、手术室立即通知临床送样本
D.不良事件等级 *
口Ⅰ级事件   口Ⅱ级事件   口 Ⅲ级事件   ☑Ⅳ级事件
E．事件发生后科室处理情况 *
事件核查 信息		情况属实
科室处理 意见		术前准备充分，备血、采集标本、核对信息完善
科室签名：XXX（胃肠甲乳外科）               2018年11月01日
F. 不良事件评价（主管部门或医疗质量管理委员会填写）
1、临床样本采集应正确填写病人相关信息； 2、样本采集后，临床应通知运送部应及时进行运送； 3、严格安全术前备血的要求，提前做好备血准备。
职能部门签名：XXX（输血科）                2018年11月05日
G．上报人信息 （☑实名    口匿名）
报告人签名			XXX		科室	输血科			联系电话