本帖最后由 李泉 于 2022-2-17 08:28 编辑
（1）一般情况的观察：发育与体型、饮食与营养状态、面容与表情、体位、姿势与步态、皮肤与黏膜等。 （2）生命体征的观察。 （3）意识状态的观察。 （4）瞳孔的观察。 （5）心理状态的观察。 （6）特殊检查或药物治疗的观察。 （7）分泌物、排泄物及呕吐物的观察。
22 判断不同程度的意识障碍 （1）嗜睡：最轻程度的意识障碍。患者处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，停止刺激后又很快人睡。 （2）意识模糊：其程度较嗜睡深。表现为定向力障碍，思维和语言不连贯，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。 （3）昏睡：患者处于熟睡状态，不易唤醒。但能被压迫眶上神经、摇动身体等强刺激唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后又进入熟睡状态。 （4）浅昏迷：意识大部分丧失，无自主活动，对光、声刺激无反 应，对疼痛刺激可有痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。 （5）深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应。
23 判断瞳孔大小 自然光线下，瞳孔直径为2-5mm，平均为3-4mm. 病理情况下，瞳孔直径小于2mm为瞳孔缩小，小于Imm为 针尖样瞳孔。瞳孔直径大于5mm为瞳孔散大 。
24 氧疗类型及适用患者 （1）低浓度氧疗：吸氧浓度<40%。适用里：低氧血症伴二氧化碳储留的患者，如慢性阻塞性肺疾病等。 （2）中等浓度氧疗：吸氧浓度为40%一60%0适用于有明显通气/灌流比例失调或显著弥散障碍的患者，如肺水肿、心肌梗死、休克等。 （3）高浓度氧疗：吸氧浓度>60%以上。适用于单纯缺氧而无二氧化碳储留的患者，如成人呼吸窘迫综合征、心肺复苏后的生命支持阶段。 （4）高压氧疗：指在特殊的加压舱内，以2—3kg/平方厘米“的压力给予100%的氧吸入，如一氧化碳中毒、气性坏疽等。
25 氧疗注意事项 （1）重视病因。 （2）保持呼吸道通畅。 （3）选择合适的氧疗方式。 （4）注意湿化和加温。 （5）定时更换和清洁消毒，防止污染和导管堵塞。 （6）氧疗效果评价。 （7）防止爆炸与火灾。
26 氧气浓度与氧流量换算 氧气浓度（%）=21+4*氧流量（L/min）
27 氧气雾化吸入注意事项 （1）摆正确使用供氧装置，注意用氧安全，氧气湿化瓶内勿盛水，以免药液被稀释影响疗效。 （2）雾化时指导患者用嘴深长吸气后屏气1---2秒，用鼻呼气，氧气流量6—8L/min. （3）注意观察患者痰液排出情况，雾化后协助患者清洁口腔。
28 下肢深静脉血栓形成的临床表现及预防 临床表现： （1）患肢肿胀，伴皮温升高。 （2）局部剧痛或压痛。 （3）Humans征阳性，作跺关节过度背屈试验可致小腿剧痛。 （4）浅静脉扩张。 预防措施： （1）适当运动，促进静脉回流。长期卧床和制动患者，加强床 上运动；术后患者早期下床活动；血液处于高凝状态者，可预防性应用抗凝药物。 （2）保护静脉：长期输液者，应尽量保护静脉，避免在同一部位反复穿刺。尽量避免在下肢静脉输液。 （3）戒烟。 （4）进食低脂、高纤维饮食，保持大便通畅。
29 护理文件记录基本原则 （1）及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记、错记，以保证记录的时效性。如因抢救未能及时记录的，应当在抢救结束后6h内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。 （2）准确：内容真实、无误，记录的时间应为实际给药、治疗、护理的时间。 （3）完整：眉栏、页码须填写完整。记录连续，不留空白。每项记录后签全名。 （4）简要：重点突出、简洁、流畅，使用医学术语和公认的缩写。 （5）清晰：按要求分别使用红、蓝笔书写，字迹清楚，字体端正，保持整洁，不得涂改、剪贴和滥用简化字。
30 静脉穿刺工具分类 根据导管置人的血管类型可分为：外周静脉导管、中心静脉导管。 根据导管的长度可分为：短导管、中等长度导管、长导管。
31 静脉留置导管冲管及封管 （1）冲管方法： 冲管液通常为生理盐水，采用脉冲式冲洗方法。外周留置针可使用5ml注射器进行冲管；picc导管应用10ml以上的注射器进行冲管。冲管液的最小量应为导管和附加装置容量的2倍。 （2）封管方法： ① 钢针方法：将针尖留在肝素帽内少许，脉冲式推注封管液剩0.5—1ml时，一边推封管液，一边拔针头（推液速度大于拔针速度），确保留置导管内充满封管液，使导管内无药液或血液。 ② 无针接头方法：冲管后拔除注射器前将小夹子尽量靠近穿刺点，夹毕小夹子拔除注射器。
32 常见输液反应的临床表现 （1）发热反应： 多发生在输液后数分钟至1小时。表现为发冷、寒战、发热。轻者体温在38℃左右，停止输液后数小时内可自行恢复正常；严重者初起寒战，继之高热，体温可达40℃以上，并伴有头痛、恶心、呕吐、脉速等全身症状。 （2）急性肺水肿： 患者突然出现呼吸困难、胸闷、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，严重时痰液可从口、鼻腔涌出。听诊肺部布满湿锣音，心率快且节律不齐。 （3）静脉炎： 沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。 （4）空气栓塞： 患者感到胸部异常不适或有胸骨后疼痛.随即发生呼吸困难和严重的发给，并伴有濒死感。听诊心前区可闻及响亮的、持续的“水泡音”。
33 输液急性肺水肿的原因及处理措施 原因： （1）输液速度过快，短时间内输人过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负荷过重引起。 （2）患者原有心肺功能不良。 处理措施： （1）立即停止输液并通知医生，进行紧急处理。如病情允许可使患者端坐，双腿下垂，以减少下肢静脉回流，减轻心脏负担。 （2）给予高流量氧气吸人，一般氧流量为6—8L/min.同时湿化瓶内加人20%---30%的乙醇溶液。 （3）遵医嘱给予镇静、平喘、强心、利尿和扩血管药物。 （4）必要时进行四肢轮扎。用橡胶止血带或血压计袖带适当加压以阻断静脉血流，每5—10min轮流放松一个肢体上的止血带，可有效减少静脉回心血量。症状缓解后，逐渐解除止血带。
34 输液中空气栓塞患者采取体位 应将患者置于左侧卧位，并保持头低足高位。该体位有利于气体浮向右心室尖部，避开肺动脉人口，随着心脏舒缩，将空气混成泡沫，分次少量进人肺动脉内，逐渐被吸收。 35 甘露醇使用中的注意事项 （1）严禁作肌内或皮下注射，避免药物外漏引起皮下水肿或组织坏死。 （2）不能与其他药物混合静滴. （3）静脉滴注时，宜用大号针头，250ml液体应在20—30min内静滴完毕。 （4）在应用脱水剂的过程中，应密切观察出人量、血压、脉搏、呼吸，做好记录。 （5）可使血容量迅速增加，心功能不全及急性肺水肿患者禁用。
36 红细胞膜上抗原的种类及血型 （1）A型：红细胞膜上只有A抗原者。 （2）B型：红细胞膜上只有B抗原者。 （3）AB型：红细胞膜上有A,B两种抗原者。 （4）O型：红细胞膜上既无A抗原，也无B抗原者。
37 成分输血的注意事项 （1）某些成分血，如白细胞、血小板等（红细胞除外），存活期短，以新鲜血为宜，必须在24h内输人体内（从采血开始计时）。 （2）除血浆和白蛋白制剂外，其他各种成分血在输人前均需进行交叉配血试验。 （3）输血前根据医嘱给予抗过敏药物。 （4）如患者在输成分血的同时，还需输全血.则应先输成分血，后输全血，以保证成分血能发挥最好的效果。
38 常见的输血反应 ①发热反应； ②过敏反应； ③溶血反应； ④大量输血反应； ⑤细菌污染反应； ⑥疾病感染等。
39 输血过敏反应的处理 （1）轻度过敏反应，减慢输血速度，给予抗过敏药物。 （2）中、重度过敏反应，应立即停止输血，皮下注射0.1%肾上腺素。0.5—1ml，静脉注射地塞米松等抗过敏药物。 （3）呼吸困难者给予氧气吸人，严重喉头水肿行气管切开。 （4）循环衰竭者给予抗休克治疗。
40 输血溶血反应原因及处理 原因： （1）输入了异型血。 （2）输入了变质血。 （3）Rh因子所致溶血。 处理措施： （1）立即停止输血，并通知医生。 （2）给予氧气吸入，建立静脉通道，遵医嘱给予升压药或其他药物治疗。 （3）将余血、患者血标本和尿标本送化验室进行检验。 （4）双侧腰部封闭，并用热水袋热敷双侧肾区，解除肾小管痉挛，保护肾脏。 （5）碱化尿液：静脉注射碳酸氢钠溶液。 （6）严密观察生命体征和尿量，插入导尿管，检测每小时尿量，做好记录。 （7）若出现休克症状，应进行抗休克治疗。 （8）心理护理：安慰患者，消除其紧张、恐惧心理。
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