2019第一季度医疗
根据医院要求，医务科对2019年第一季度全院各科上报医疗不良事件共计90例，为完善流程，提高相应环节质量，保障医疗安全，现将第一季度上报医疗不良事件总体情况统计、分析反馈如下：
一、医疗不良事件上报比例
2019年第一季度全员共上报90例医疗不良事件。其中I级事件0例占0%，II级不良后果事件0例占0%，III级未造成后果事件32例占 36%，IV级隐患事件58例占64%
二、医疗不良事件类别
把19例医疗不良事件汇总分为5类，分别是不良治疗8例占43%，意外事件2例占10%，饮食、皮肤护理安全（不良）事件2例占10%，耗材药品不良事件6例占32%，非预期事件1例占5 %
三、医疗不良事件原因分析
1.未能严格执行十四项核心制度。不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。不严格执行护理分级制度，观察病情不仔细，护理措施不到位；违反护理操作规程，查对制度不严格，不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
2.医护人员责任心不强工作不认真、服务态度不好。其中大部分不良事件均能从中发现医护人员责任心不强、工作不认真负责、服务态度差。医生没有树立良好的为患者服务思想，未能做到一切以病人为中心、未能急病人所急、想病人所想。
3.医护人员业务水平有待进一步提高、特别是加强危急重症和医务人员本身技能医学知识的学习。
四、针对上述问题，委员会讨论决定采取以下整改措施：
1.严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，实行科主任负责制：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患.对年龄较大的，特别是重病人，术前评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数，并作好应对准备。严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。
护理部
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