|
罗 丹, 周 立＊ , 明 星
摘要:医疗不良事件报告是发现医疗安全性隐患和采取风险管理措施的前提, 但目前医疗不良事件报告数量与实际发生数量相差甚远。本文综述了医疗不良事件报告影响因素研究背景, 医疗不良事件报告相关概念, 阻碍和促进医护人员报告不良事件因素的国外研究现状, 旨在希望对促进我国医疗不良事件报告系统和制度的建立、正常运行和完善有所借鉴。 关键词:医疗不良事件;报告;影响因素
近年来, 不良事件频发, 患者安全问题屡受关注, 构建医疗不良事件报告系统并使之有效运行已成为卫生保健体系关注的热点问题。了解影响医疗不良事件顺利报告的因素是减少患者安全隐患的重要举措。本文拟对国外相关工作进展和动态进行初步分析和探讨。
1 医疗不良事件报告影响因素研究背景
1 .1 患者安全问题的不容乐观 哈佛医疗实践(The Harvard Medical Practice)研究指出[ 1] , 4 %的患者在医院受到医疗不良事件伤害, 70%医疗不良事件导致患者短期伤残。美国每年有9.8 万名患者因医疗过失致死, 加拿大、新西兰和英国等国, 每年也有10 %的患者要遭受一次医疗不良事件。医疗不良事件对经济的影响也是严重的, 美、英两国为此付出的开销每年分别高达290 亿、60 亿美元[ 2] 。为促进患者安全, 减少医疗不良事件的发生率, 许多国家相继建立了医疗不良事件报告系统。
1 .2 医疗不良事件报告的必要性 已发生的医疗不良事件像海面上的“ 冰山一角” , 更多的潜在的不良事件往往隐藏于“ 水中” 。为减少同类医疗不良事件在不同时间、地点的重复发生, 使潜在的医疗不良事件浮于水面, 美国医学研究院倡导建立医疗不良事件报告系统, 以满足人们想通过分享医疗错误和不良事件信息来改善患者安全的愿望。
1 .3 医疗不良事件的报告现状 尽管医疗不良事件的报告对于改善患者安全意义重大, 但目前医疗不良事件报告数量与实际发生数量相差甚远。Barach 等[ 3] 研究指出, 在英国高达96 %的医疗不良事件未被报告。Baker 等[ 4] 调查发现, 加拿大医院的不良事件报告率仅为7 .5%。Woods 等[ 5] 的研究也表明, 美国科罗拉州和犹他州的医疗机构的医疗不良事件的报告率仅为1%。报告率低及医疗不良事件报告系统运行低效的严峻形势引起了各国的高度重视, 并开展了一些相关讨论及研究。
2 医疗不良事件报告相关概念
美国将不良事件(adverse events)定义为由医疗导致的伤害, 与疾病的自然转归相反, 延长了患者的住院时间, 导致残疾[ 6] 。不良事件分两类:不可预防的不良事件(正确的医疗造成的不可预防的伤害)和可预防的不良事件(医疗中由未被阻止的差错或设备故障造成的伤害)[7]3 阻碍医护人员报告医疗不良事件的因素为提高医疗不良事件报告率和有效运行医疗不良事件报告系统, 了解阻碍医护人员报告医疗不良事件的因素至关重要, 很多学者对此进行了广泛的研究。
3 .1 医护人员对医疗不良事件的认知缺乏 医护人员对于医疗不良事件报告有足够的认知及正向态度是成功报告的关键[ 8-10] 。医护人员对医疗不良事件报告认知的不足会影响报告的态度, 而其态度会影响其报告行为[ 11-12] 。因此, 医护人员对医疗不良事件报告的认知程度是影响报告行为的重要因素之一。有些学者[ 13-14] 研究发现, 12 .7 %～ 34 .0 %的医护人员不知道报告不良事件是谁的责任。Evans 等[15] 调查了南澳大利亚186 名医生, 只有43% 的医生知道报告程序。有学者[ 16-17] 认为, 由于医护人员对医疗不良事件的定义不清, 会造成医护人员不报、少报或过度报告一些无用的资料。Uribe等[ 18] 研究指出, 医护人员对所需要报告的不良事件缺乏辨别, 认为所发生的不良事件并未对患者产生不良结果或对患者造成伤害但因得到及时补救, 所以不需要报告。
3 .2 惩罚性环境 惩罚性环境是影响医护人员报告不良事件的关键。责备文化[ 19] (与差错事故有关的人成为反面典型, 被训斥、被惩罚)是阻碍医护人员报告不良事件的主要影响因素[14] 。Elnitsky 等[ 20] 对424 名护理人员进行调查结果显示, 17 %护理人员表示主管曾用事件报告来作为他们的专业评价, 而25%则担心报告不良事件后, 主管对他们会有负面印象。King ston 等[9] 提出大部分医生对不良事件报告持负向态度, 质疑和担心没有法律保障, 害怕因此受到报复及赔偿;护理人员则更担心会受到责备和惩罚, 如失去工作、对未来工作产生负面影响等。同时, 医疗机构也害怕因报告医疗不良事件会受到法律诉讼, 担心因此有损医院声誉, 影响就诊率而不愿上报或公开所发生的不良事件。Kohn 等[ 21] 研究结果也认为持有将错误作为评量医护人员能力或将错误事件的报告看成潜在的法律依据的错误态度会直接影响到报告行为。
3 .3 管理者的态度 管理层的态度对医护人员的报告行为有影响。管理者对临床作业规范和流程的建立有直接影响,对医护人员的行为有间接影响。对预防医疗错误有较强意识的管理者与医护人员对安全的认知和行为呈正相关[ 22] 。
3 .4 其他阻碍因素 除上述影响医护人员对不良事件报告的主要因素外, 国外学者还对其他因素进行了研究。Taylor等[ 16] 对一家儿童医院的140 名医护人员进行调查发现, 37 %怕报告后会牵连到其他人, 15%则认为报告程序太过复杂。Uribe 等[ 18] 研究指出, 写报告花费时间过长、不能匿名提报、报告表格拿取不方便、个人对不良事件报告缺乏动机等也是不可忽视的阻碍因素。
4 促进医护人员报告不良事件的因素 国外学者对阻碍医护人员报告医疗不良事件的因素研究同时, 也对其促进因素做了相关调查研究。
4 .1 给予医护人员的适当训练和教育 有学者[23] 认为给予医护人员的适当训练和教育可促进报告行为。医护人员若相信报告不良事件可用来预防错误的再发生, 就会相信可以透过资讯从中获益, 分享学习, 进而促进其报告行为。Kohn等[ 21] 指出要促进医护人员的认知水平, 就必须了解不良事件报告系统的流程、报告的种类、目的及责任、不良事件的定义和报告后的利益。因此, 应给予医护人员对不良事件的训练和教育, 加强医护人员的认知水平, 培养其正确的态度。
4 .2 构建组织通报文化 构建组织通报文化是促进医护人员报告行为的关键。构建一个真正的通报文化, 个体通报的事件就会成为组织中其他人学习的经验[ 24] 。组织通报文化[ 24] 是人员在单位中对报告不良事件所呈现的组织气候, 是告知文化中决定性的特征;构建组织通报文化的要素包括:
(1)非惩罚性环境。建立非惩罚性环境是提高通报率的重点。所谓非惩罚性是指报告者不受到也不需要承担惩戒行动来评量或控制[ 23] 。由于害怕处罚, 医护人员都减少报告差错事故, 所以现行的医院医疗不良事件报告系统被普遍认为不能真实反映医疗差错事故的严重程度。WHO 建议建立不以惩罚为手段的不良事件报告系统是建立安全医疗体系的第一步[ 25] 。患者安全文化的促进, 最主要是强调机构必须创造一个非惩罚性环境, 医护人员才能在没有担心、害怕及报复的情况下自愿报告自己的错误。美国健康照护机构的调查也指出[ 10] , 将近90%的医疗机构或风险管理者支持且已采用非惩罚性的报告制度。
(2)机密或信任。
(3)通报后给予及时有效反馈。对已上报的医疗不良事件给予有效分析和反馈是医护人员报告行为价值的体现。一项增加医护人员报告意愿调查发现, 一半以上的医护人员认为管理层应该固定对不良事件的反馈频率[ 16] 。
(4)易于通报。管理者对不良事件报告流程设计的合理设计也是促进医护人员报告行为的重要因素之一。Weing art 等[ 26] 研究认为, 如果报告的途径多元化, 如手写不良事件报告单、电脑报告(或电子邮箱)及电话报告等方式会增加医护人员的报告率。一些学者[ 27]还对医护人员填写报告单所乐意花费的时间进行了研究发现, 医生愿意花费2 ～ 5 min 来填写报告单, 而护理人员则愿意花费3～ 10 min[ 16] , 花费过长的时间则会让医护人员认为是报告是件不值得做的事情。
(5)报告和资料分析的单位分开。
(6)安全改善。
5 小结
综上可见, 国外对医疗不良事件报告影响因素的研究系统而广泛, 这大大促进了国外现行的医疗不良事件报告系统的正常运行, 且对于建立更加完善的医疗不良事件报告系统和制度起了非常大的作用。然而, 我国较完善的医疗不良事件报告系统的构建还处于起步阶段, 且现行的医疗不良事件报告系统并未很好的运行, 医疗不良事件报告数量不高的事实很大程度上影响了对我国医疗风险的预测、预防和控制。
因此, 在全球呼吁促进患者安全的氛围下, 以及鉴于建立完善医疗不良事件报告系统对于改善患者安全的重要性, 我们有必要从国外对医疗不良事件报告影响因素的研究中汲取经验, 研究在我国医疗背景下影响我国医护人员报告医疗不良事件的因素是至关重要的。
| 
