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连斌③ 秦婷② 吴琼② 许苹① 罗旭① 郭雯琼② 张玲④
【摘要】医疗风险的防范在医疗风险管理过程中可有效消除不必要风险的发生。目前我国医疗安全管理的实践主要集中在医疗纠纷和医疗事故的处理上, 对如何防范风险没有进行深入系统的探讨。本文通过构建医疗风险防范调控体系的基本框架, 从行业管理、医疗机构、医务人员、患者、医疗责任保险等方面进行了简要阐述, 并对如何降低医疗风险提出了若干建议。 【关键词】医疗风险、防范、调控体系
国际公认“ 医疗风险无处不在” , 它贯穿在门诊、住院、出院、治疗、康复等医疗行为的全过程, 因此完全杜绝医疗风险是不可能的。即使有可能, 医院所需支付的成本和所花费的投入往往也是医院及患者无法接受的。有效地防范医疗风险既可保证病人的人身安全不因医疗失误或过失而受到危害, 也可防止或减少因发生事故或医源性纠纷而造成医院及当事医务人员承受包括经济、法律责任、人身风险等风险。目前世界上, 尤其是发达国家都很重视医疗风险的防范和管理工作川。但是我国医疗安全管理的实践主要集中在医疗纠纷和医疗事故的处理上, 对如何防范风险没有进行深人系统的探讨。我国目前有30万个医疗机构在从事医疗服务, 不同地区、不同机构的医疗管理水平参差不齐, 给整个体系带来巨大风险。国内外大量文献显示: 要有效降低医疗风险, 离不开医疗风险调控体系的构建( 见图1 ), 而调控模式的优选和实施需要行业管理部门、医疗机构、医务工作人员、患者及医疗责任保险几方面的共同努力。 具体内容是: 1 行业管理
1.1 加强医疗风险办公室的建设
发达国家医疗服务的风险管理已经普遍存在。美国医疗服务风险管理协会和医疗服务组织认证联合委员会通过向医疗服务行业推介“ 医疗服务失败模式和效果分析” 实现医疗服务的“事前” 风险管理〔’ 〕。杜克大学医疗集团通过设立专门的医疗风险管理办公室集中管理医疗风险工作[4〕。我国可实行的方案是按不同的区域建立医疗风险管理办公室, 由全职高级风险管理人员、兼职的高级医务人员、卫生行政部门人员、保险精算师和律师共同组成。主要统筹管理区域内的各级医疗机构的医疗纠纷并对风险事件的参与因素进行定性和量化分析〔’ 〕。这样可公平、公正地处理风险事件, 使医疗机构及医生全身心地投人到医疗活动中。也可通过分析风险产生的原因,针对其中发生风险高的环节进行特别的管理与控制, 以预防、减轻或消除各种医疗损害。
1.2 加强准入制度建设, 严格督促各项准入制度的落实
首先, 加强医疗机构和医疗项目的准人。严格落实执行医疗机构和医疗项目准人制度, 现行的有《医院管理评价指南( 试 行) 》;其次, 加强医务人员的准人( 详见医务人员部分) ; 再次, 加强新药的准人, 同时加强用药的监督管理, 对滥用药品及药品不良反应进行严密监控。还要严格医疗器械、新技术、新方法的准人制度。对新技术、新方法要经过讨论后才可实施, 避 免不正确的知识和技术所带来的风险。同时在开展新业务新技术时,萎严格掌握和选择适应症〔’ 〕。
2 医疗机构
2.1 医疗风险预警机制研兄
不同类型与等级的医院有各自不同的规模、功能服务项目和技术水平, 所面临风险的发生频率与严重程度存在较大差异。因此医院可根据自身特点建立医疗风险预警模型。建立预警模型时可以借鉴其他行业, 如金融、航空等行业。可采用人工神经网络分析、专家咨询、主成分分析、系统结构的层次与横向关系分析等方法。在建立医疗风险预警模型时可充分利用医疗风险信息数据库的信息, 全面考虑以建立合适的模型。作为一项前瞻性的分析方法, 失效模式和效果分析(Failure Mode And Effect Analysis,FMEA） 可有效地降低医疗风险事件的发生率。目前国外FMEA 在医院主要应用于预防技术失效和设备缺损, 提高病人治疗过程中高危程序的安全性以及识别潜在的病人以及医疗服务者方面存在的危险因素e。国内这方面的研究还很欠缺, 尚未实际应用于医院风险管理。因此,要结合国外的研究进展, 探索MFEA 在我国医疗风险管理中的应用。
2.2 建立医疗风险信息数据库系统
随着医院信息化建设的飞速发展, 医院的HIS 系统已相对比较完善, 以医院HIS 系统为依托, 结合医疗质量管理, 建立医疗风险信息数据系统可以为预警调控系统提供数据支持, 对医疗风险进行全面的预警及调控。同时, 随着医疗风险预警调控系统的研究及建立, 建立以医院为依托的全国性的有关风险管理的数据库及有效、通畅、无障碍的监测报告系统, 可对医疗风险这一复杂的、具有多重信息反馈的、非线性的、涉及诸多因素的交互作用的系统进行全面的系统研究, 以利于提高风险的防范水平。
2.3 加强科室间联系与监督
在医院风险控制中, 各部门和科室人员间信息共享是非常重要的, 可避免工作人员在给患者做解释工作时传达给患者不同的信息引发风险事件〔’ 〕。医疗机构可组成督导小组, 由医学专家、医学法律专家、护理专家组成, 在医务科、护理部等部门 和各科室管理人员协助下工作。主要负责督导各部门科室对规章制度的实行情况、医疗质量管理、医疗流程、操作规范的执行情况、医疗文书的书写及保存情况。
3 医务工作人员
美国、日本、英国等都有各自的专业教育与培训制度, 各医院对招聘医务人员要进行严格检查, 必须招聘具有适当专业和专业资格的临床医务人员, 对在职的医务人员进行持续的医疗教育和培训, 确保医务人员具备较高的专业才能汇s 〕。我国现行的医师资格考试制度、护士资格考试制度、药师资格考试制度等准人制度都是为了保证医务人员的质量。我国医疗资源分配不均匀, 各级医疗机构水平不尽相同, 对所需医务人员的要求不一, 这就需要有更完善的医务人员的从业准入制度。
与美国相比, 我国医务人员人文知识比较缺乏。许多医疗纠纷是由于医务人员法律知识缺乏, 医患关系处理不当造成的。这与我国的职业教育有关, 因此在对医学人才的进行培养过程中, 要增加人文学科的学习, 尤其是医学法律知识的学习。
同时, 医疗机构可结合自身情况, 定期安排医务人员参加各种形式的专业讲座、培训、继续教育等活动, 提高医务人员的专业技术水平。对全员定期进行医疗风险和法律规范教育, 加强医务人员依法行医的观念。重视医务人员的医德教育, 提高职业素质。基于各个科室的自身情况进行有针对性的教育, 让工作人员了解本岗位的职责和潜在的风险。通过临床规章制度的学习, 用技术层面的考试、培训、同行评议及患者评价来检测教育效果I’ 〕。可以通过建立和完善有效的激励机制, 鼓励优秀和先进, 鞭策落后, 达到防范和矫正医生“ 道德风险”的目的〔9 〕。另外可在医院允许范围内努力改善工作环境, 尽量减少超负荷工作的情况, 提高医务人员待遇, 吸引和留住人才, 提高医务工作者的积极性, 以减少由于疲劳等原因引起的医疗风险。
4 患者
4.1 树立患者的风险意识
在没有医疗条件的情况下, 生命和健康的风险是完全由患者自己承担的。患者可以选择医生而医生不能选择患者,这样患者就将风险转移给了医生。医疗机构仅为提供专业服务的机构, 并不为患者的疾病承担风险。因此“ 治病冒风险”的观点要成为社会教育和媒体宣传的一项内容, 帮助患者树立正确的风险意识。同时, 各医疗机构也应加强与新闻界的沟通, 注意医务人员正面形象的树立。
4.2 公众医学知识的普及
由于患者自身医学知识缺乏, 对疾病的转归没有清楚的认识, 很容易导致医患之间的误解。除了医务人员在与患者及家 属沟通时要注意做好各种解释工作, 尊重患者的各项权利, 建立良好的医患互动关系外, 对患者也要注意医学知识的普及,形成风险共担的新型医患关系。
4.3 患者法律意识的增强
在发生医疗风险事件后, 患者不能凭一时冲动扰乱医疗机构的正常工作秩序, 要通过正常的法律程序用法律保护自己的权利。
5 建立强制性的医疗责任保险制度
近年来, 由于医疗风险的高额赔偿趋势越来越严重, 给医院带来巨大损失。医院的赔偿不能等同于商业赔偿, 商业是利用商业的利润来赔偿消费者, 而医疗机构并非以盈利为目的的机构, 医疗风险都让医院承担是不现实的。有观点认为可以让病人看病时买一点保险, 医务人员行医时买一点保险, 医疗机构总的再买一点保险, 以此来解决医疗高风险问题。有学者将医疗风险按是否频繁发生和后果的严重程度排列组合分四类, 分别采用不同的处理方式: 即对于发生频率低, 损失幅度小的风险采用自留的方式; 而对发生频率低, 损失幅度高的, 采用风险转移的方法, 将风险转移至保险公司; 若风险的损失程度低, 而发生频率高, 医疗机构应采取针对性措施,加强预防和控制, 提高风险的防范能力; 如果风险损失幅度和发生频率都高, 原则上应予以规避。
有调查显示, 医疗责任保险在我国投保情况并不十分理想, 所以建议将医疗责任保险定位为非赢利的强制保险, 并由卫生部门代理保险业务, 并通过强制手段保证保费的及时足额上缴, 为积累雄厚的保险基金,充分发挥经济补偿能力打下基础。借助于医疗责任保险, 将医疗风险转化保险责任, 由保险公司承担, 转移和分解医疗过失的风险。同时医疗机构应建立完善的内部制度, 一旦医疗事故发生, 即便医务人员对外不承担责任, 但医疗机构内部也应依据有关制度追究当事人的责任。政府部门、医疗机构、保险公司等相关的专业人员应对医疗责任保险当前面临的问题和挑战做充分的探讨, 促进医疗责任保险的发展, 使之成为维护医疗安全, 防范医疗纠纷的一项重要措施。
综上所述, 通过有效的医疗风险管理方法防范医疗风险的发生, 降低医疗风险带来的损失是可能的。随着经济的发展和 人们对生活质量要求的提高, 卫生体制改革不断深人, 医疗风险已成为社会关注的重点。在完善医疗风险管理理论的同时, 还要对医疗风险管理体制的建立和完善进行深入的探讨。
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