从医疗质量管理的一个案例闲谈【转】

【作者】刘宇
先从我几天前参加的一个案例讨论学习会开始说起，开个头。

前几天参加了IHI (institute for healthcare Improvement)组织的案例讨论会，这个会主要为哈佛医学院和公共卫生学院的学生设计，让他们有机会接触医疗质量管理有关的知识并产生兴趣。我在那里有一些朋友，就过去一起参加。会由一个哈佛医学院的教授兼麻省总医院的内科主任主持。 主要内容就是分析一个这个内科主任碰到的真实病人案例。简而言之，这个病人有一些疑难杂症，整个案例由他从入院开始的一些症状与诊断结果为主，包括三个部分，刚住院的检测结果，住院期间的诊断、用药决定，以及出院的时候，以及出院以后的医生的遗嘱。

学生以角色扮演为主，整个教室的学生分成几个小组进行不同的角色。例如，有的小组扮演住院医生residence，有的小组扮演护士nurse，有的扮演主治医生attending，有的扮演社会工作者social worker，等。在不同阶段，不同角色的角色，任务，与决策不同。

经过三个阶段：入院，住院，出院的分组讨论，主要有以下体会：
（1） 在病人刚住院的时候，对于疑难杂症并不是很了解，所以要全方面的了解病人的病史，以及相关症状。与primary care 的医生合作尤为重要。但是现实中，很多病人没有primary care doctor,或者病史记录不全，而且电子病历信息化也是重要的，起决定性的部分。

（2）在病人住院期间，由于要大量的用药，所以药品安全，medication safety 是一大部分职责。也是住院病人常见的问题。

（3）出院的环节看似简单，其实很重要也很复杂。职责应该是病人专制的经理（case manager ）负责但是很多时候，住院医生(residence)起了很大作用。出院往往是最为忙乱的时候，尤其是academic medical center. 由于教学的需要，一般查房时间都比私立医院要长很多，所以会耽误早晨病人出院的例行程序。往往医院一般都会计划病人中午12点之前出院，但是现实往往是病人要到下午4，5点钟才能出院。。。有的时候要到8，9点钟。这就造成了后面的病人进不来，但不入院程序。导致医院在夜里有很多空闲病床，病人要在急诊室过夜等等问题。回到主题，出院的时候最重要的就是医生写好病人用药遗嘱和详细的能反映整个期间病人用药的
出院病例。关于病例，一定要保证送到primary care doctor 的手上。很多时候病例是写好了，但是到不了primary care doctor 的手上，primary care doctor 不能够对病人最近的病情有任何的了解，也不能够做任何的跟踪服务，监督病人复查等。。。关于用药，一定要确保病人了解怎么用药，一些病人文化素质比较低，一定要让家里人了解，其次，一定要让社会工作者对其进行负责。
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总体来讲启示有以下：
（1）比较新颖，从案例中学习，讨论，比较有启发性，而且提高大家参与的积极性。不知道是不是医学院都这样授课。

（2）医疗质量管理还是医生在起作用比价大或是说起主导性作用，护士为辅,case manager 和sicial worker 的串联协调作用也很重要，但是如果想从根本提高质量，必须从医生开始，尤其是医学院的学生。据我所知，现在医学院的教学没有对于病人安全，质量管理的专门课程。但是由于病人安全，与医疗质量其实是医疗服务重要的一部分，加入课程还是有必要的，我觉得。

（3）团队合作。我们小组一个住院医生在做案例的时候就表示，其实在真实的医院之中，住院医生什么都做，应该是社会工作者的工作（主要协调在院期间所有的医疗相关事宜和出院事宜），护士的工作，最后都会由住院医师(residence) 做了。。。无疑医生是主体，而且医学院培养出来的学生都是全美最优秀的人才，但是我觉得嗨哟啊强调团队合作的精神，或者说医生还要信任整个团队，不要什么都自己做。

（4）信息的回流。医疗体系中一个重要的体系就是家庭医生family medicine/primary care doctor. 很多信息由于不能反映到家庭医生，所以家庭医生失去对病人医疗信息的系统了解,一方面为医疗系统增加很多的成本，另一方面也增加了病人的风险，因为家庭医生要时时刻刻监督病人的情况，提醒病人复查等。如果病人有了紧急的情况，家庭医生或primary care 应该是对病人病史最了解的人。