本帖最后由 李泉 于 2022-3-22 08:35 编辑
医保支付方式改革，既是大势所趋，又是现实需要。
从社会需求的层面来看，随着社会经济的发展，医疗新技术新药物的广泛应用，疾病谱的变化，以及个性化多样化医疗需求的增多，人民群众的医疗服务需求得到极大的释放，医疗费用快速上涨，给医保基金和参保群众带来了双重负担，然而“看病贵”问题矛盾依然突出，甚至有“看病更贵”的趋势。
因此，自启动医药卫生体制改革以来，国家就将医保支付方式改革作为医改的重要任务，关于医保支付方式改革的政策也频频出台。2020年，党中央、国务院关于医保制度顶层设计的纲领性文件《关于深化医疗保障制度改革的意见》(以下简称“中发5号文”)，更是对医保支付方式改革提出了明确要求。
另一方面，从医保管理的角度来看，目前全民医保已基本实现，医保管理的重点由制度建设转向管理服务。而医保支付方式改革又是医保管理服务的核心内容。中发5号文强调，医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制。要通过支付方式改革，切实增强医保基金购买能力，发挥医保基金对医疗资源的配置调节作用。
众所周知，医保基金运营的基本原则是“以收定支，收支平衡，略有结余”，所以要在基金总额控制的基础上，提高基金购买力就要提高医保支付的效率。
而DRG/DIP支付改革符合了这一医保管理需要。
DRG/DIP支付方式改变了以往按项目结算的传统收费方式，对患者的诊疗成本、医院的收支结构、医院内部管理、患者满意度及医院信息化建设等带来了直接或间接影响。
影响之一是优化了医院的费用结构。从支付原理来看，医保会对每个打包病种制定相应支付标准，超过支付标准后，医保不能全额偿付医院。这样，医务人员在为患者治疗之前就可以根据临床路径估算出所需的最大限度的医疗资源，如果超出这个限度就会发生亏损。这会倒逼医院自觉调整医疗费用结构，控制“零加成”的药品和耗材支出，减少损失浪费，寻求更好的疾病治疗方法，在保证医疗安全的前提下提高医疗服务效率。
影响之二是促进了医院的信息化建设。DRG/DIP支付方式下，医院成本管理所需要的数据已经不是财务会计所能承担的。
医院成本管理的核心内容是对医院资源进行科学、有效的配置和使用。因此，医院要获得可持续发展，就需要在质量、效率、成本之间找到平衡点，加强运营管理，对于设备、物耗、人力资源等进行合理配置与适当控制；必须研究更优的治疗方案，提高医疗技术水平，以保证为患者看好病的同时还能获得合理结余。
一是构建完整的成本核算体系。
成本核算管理，是将医院开展医疗业务活动中实际发生的全部耗费，按成本核算对象根据既定的方法进行归集和分配，计算各成本核算对象成本。医院据此分析发展规律和行业间差距，制定管控目标，从而优化成本结构、降低成本费用、提升医院竞争力。
完整的成本核算体系依赖于医院的信息化水平，需要搭建能够对临床业务数据及医院运营管理数据进行采集、梳理、核算，并能够反馈分析结果和指导医院运营的信息系统。这就需要医院的成本管理系统要具备和医院的HIS系统、医保结算系统、病案首页信息系统、人力资源等系统的接口模块。
成本核算体系的构建涉及临床业务、病案首页的填写、信息系统的支持、绩效的引导等，这就需要组建有财务科、信息科、医务科、病案室、绩效办等人员参加的复合型团队，并细化科室成本核算颗粒度，为DRG/DIP医保支付提供数据信息，为加强医院精细化成本控制提供数据支持。
二是加强临床路径管理。
在DRG/DIP支付方式下，每个打包病种的收费是确定的，医院可能会出于增加利润的目的控制成本的支出，导致降低医疗服务的质量，影响患者的治疗效果。
而通过加强临床路径管理可以使治疗、药耗、检查、化验、护理等医疗行为标准化，从而规范诊疗行为，保障患者质量安全。
另一方面，也会促进医院合理使用药品耗材、合理检验检查，加强住院流程环节控制，提高病床周转率，提升运行效率，在保障患者质量安全的前提下避免医生在治疗上花费过高的成本，从而合理控制住院医疗费用。
三是加强绩效管理。
DRG/DIP不仅要关注成本核算与临床路径，更应该关注医疗服务能力提升，需要对DRG/DIP病种疑难风险程度进行绩效评价，为学科建设及病种结构调整提供决策参考依据。
调整绩效评价的重点，一是将成本管理的结果和绩效考核挂钩，考核患者实际治疗成本与DRG/DIP付费标准的差距。对诊疗成本、患者实际人均费用控制好的科室给予一定的奖励，从绩效考核上引导全院树立成本管理的意识，改变经营管理模式，主动加强药品和耗材的管控，减少不必要的检查化验，从重创收轻成本转变为重控制、节约成本。
二是将影响DRG/DIP付费监管考核指标包括医疗质量、患者流向、病案首页质量等纳入绩效考核中，通过及时、有效的引导，避免可能出现的医疗不足、分解住院、推诿重患者等缺陷，降低成本管控的风险。
END
名词解释：
DRG，即疾病诊断相关分类组，是指根据病人的诊断、治疗方式、病情的复杂和难易程度、病人的年龄、性别、住院天数等因素，将其划分到各个组别中，按DRG支付即是以病历分组为单位制定的付费标准。
DIP，即按病种分值付费，是利用大数据优势建立完整管理体系，根据“疾病诊断+治疗方式”的共性特征来对病案数据进行客观分类，利用真实、全量数据客观还原病种的疾病特征及医疗行为，通过对疾病共性特征及个性变化规律的发现，建立医疗服务的“度量衡”体系，较为客观地拟合成本、计算分值、结算付费，形成对医保支付方式改革的重要技术支撑。
参考资料：
[1]赵欣欣,临沂市中心医院,DRGs付费方式下公立医院成本管理的研究,财会学习期刊,2020. [2] 李春,张晓琦,线春艳,DRG/DIP支付方式下医院成本管理转型,中国总会计师期刊,2021.
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