为什么医院规模越来越大？

伴随着老龄化和疾病谱的改变，与医疗费用高增长同步出现的是医院越来越大和大医院越来越多。且不论类似郑附一这样的巨无霸超级医院，大型医院越来越多已是不争的事实，而且，大医院的规模也事实上越来越大。但是，无论是卫生监管还是医保对医疗服务市场的监管日益强化，医疗费用的增速正在趋缓，这形成了一个明显的悖论，即使监管达到了管控的效果，依然无法阻止医院变大。
以中国市场为例，在2010年到2020年之间，公立医院数量除了2013年增加了0.1%之外，其余年份机构数量都是减少的。不过，这主要是因为公立二级医院和一级医院机构数量减少所致，而公立三级医院的数量则是持续上升的。2020年一共有2588家公立三级医院，2010年只有1258家，这10年间一共增长了一倍。而二级公立医院则从6104家减少到5833家，一级医院从3081家减少到了2267家。
从已定级的公立医院机构数量分布结构来看，三级公立医院占比持续上升，从2010年的12%上升到2020年的24%。而二级和一级公立医院则分别从58%和30%下降到55%和21%。由此可见，公立医院从机构数量上供给虽然持续减少，但减少的是公立的二级和一级医院，三级医院是持续增加的。
2020年，全国共有1932家800床以上的公立医院，同比增加3%。在床位供给上，增长最快的是三级医院，平均每机构床位数量从2013年的935张增长到2020年的1002张。由于三级医院中公立机构占86%，因此主要的推动力还是公立三级医院做大做强规模导致。
大医院的增长动能主要来自几个方面：老龄化导致复杂疾病增多、新技术集中在大医院提供。
首先，随着人均寿命的延长，复杂疾病的需求持续增加，由于中小医院治疗能力的欠缺，大医院成为高价值病人的主要服务提供方。中小医院的门诊诊次和住院量虽然远超大医院，但由于简单疾病的客单价较低，单一机构的营收在大医院和中小医院之间的差距越来越大。比如，2020年，中国医院市场规模为3.49万亿元，其中三级医院占69%的市场份额，二级医院占28%，一级医院只占3%。
然后，由于新技术主要治疗复杂疾病，而其价格极为高昂，大医院从中得到了最大的竞争优势。与20世纪主要开发普适性的新药不同，21世纪的新药主要治疗复杂疾病尤其是癌症，可适用人群大幅收窄，由于其采用了高价策略，大医院收治病人虽然数量并不是最高，但高昂的药耗价格推高了其收入。
从日本市场可以看到，医保改革之后，中小型医院的服务成本普遍出现了上升，药耗的成本占比出现了下降，但大医院则相反，大医院的药耗成本占比出现了明显上升，服务成本占比出现了下降。医院服务支出占比与收入增速成反比。只有医院收入增速下滑或负增长，服务支出占比才出现明显上升。2015年之后，大医院收入大幅增长，同期药占比出现了快速上升，从17%上升到19%，耗占比也从11%上升到12%，这说明大医院在快速扩张的同时更多依赖产品来获得收入增长，这推动了产品相关成本开支的上升。
因此，在老龄化引发的复杂疾病需求和大医院在新技术服务能力的优势，未来医院将越来越大。但是，医院规模太大会抬高管理成本，导致医院出现亏损，难以长期维系。从海外市场来看，大医院并不是无限制提高床位来扩张，而主要是通过提高单床收入，通过寻求床位和收入的平衡来发展。比如，自从1999年以来，日本的医院数量和床位数都是持续下跌的，每10万人口对应的病床数量从1999年的1478.1床下降为1284.1床。但同期的大医院收入出现了快速增长，500床以上大医院均机构的营收从2011年的1319.8亿日元（72.9亿人民币）增长到2021年的1840.4亿日元（101.6亿人民币）。
因此，随着监管的持续强化和支付制度改革，中国的医院虽然越来越大，但无限制扩张床位并不符合自身的利益，也难以应对未来市场的变革。随着DRG/DIP在全国的推进，病床周转率将大大加快，床位空置率会出现明显增加，医院需要提高自身的内部管理和经营能力，改变以大为强的定势思维，更多聚焦于提高单床收入才能应对变革。

来源 | 村夫日记