“腾笼换鸟”！医疗服务价格或将有两个改革方向

医疗服务价格是医疗服务价值的体现，医疗服务价格政策作为医疗服务经济补偿和管理的重要手段，是医疗卫生体制改革的重点与难点，也是社会关注的热点。医疗服务价格政策直接影响着医疗机构和医务人员的服务供给行为，并对费用控制、资源配置、医疗服务质量以及医疗服务过程中的效率公平等产生明显的导向或制约作用。

一、社会主义计划经济时期的医疗服务补偿政策

新中国成立初期，对公立医院实行的是“统收统支”的财务管理政策；1953年改为“以收抵支，差额补助”；1954年调整为以床位计算补助的“全额管理，定额补助”，即核定收支计划，根据需要补助差额，结余上交；1960年确定县级以上医院“全额管理，定向补助”，即按照医院编制人数国家补助全部工资+附加工资3%(简称“包工资”)；1979年经济管理试点办法中，经费补助改为“全额管理，定额补助，结余留用”的办法。改革开放以后，随着市场经济的发展和医疗机构营业额的扩大，财政投入占公立医院收入的比重逐渐下降，医疗机构的收入更多靠的服务收入，到2009年的新一轮医改开始，政府补助占二三级医疗机构的收入比重约为8-9%，直至目前，该比重变化不大。
新中国成立伊始，医疗卫生事业被确定为公益性和福利性事业，医疗服务补偿以政府财政补助为主，个人支付少量费用。由于片面强调群众的承受能力，免费和低价的医疗服务和药品被视为社会主义制度的优越性，多次降价，比如文革期间进行了三次大的医疗服务价格下降，1979年降低后的医疗服务价格水平与1950年相比，下降了82%，影响了医院的发展。

二、改革开放后的医疗服务价格政策演变

1978年，中国共产党第十一届三中全会确立了改革开发的发展战略。在医疗卫生领域，改革发展的重点转变为扩大医疗机构的服务供给，缓解供需矛盾；按照经济规律办事，加强财务管理，打破医疗机构“平均主义”和“大锅饭”的分配方式，调动医务人员的工作积极性。
进入上世纪90年代，政府部门开始医疗服务价格改革，但顾虑于社会承受能力，实行的政策是“老项目老价格”、“新项目新价格” 的政策，即挂号费、护理费、手术费等既有医疗服务项目价格不动或者调价幅度很小；新药、新材料、新大型设备、新技术等新出现的项目，则给予盈利水平高的价格，用于弥补医疗服务部分的财务赤字。医疗服务价格逐步出现了“劳务价格低、纯医疗业务亏损”、“药品耗材结余留归医院补偿亏损”、“大型设备检查检验价格高、盈利水平高”的局面。这种扭曲的医疗服务价格政策一定程度上导致了医疗卫生领域的逐利行为，表现为“大处方”、“开贵药”、“多开检查多提成”等现象，逐渐演变为社会上普遍反映的“看病贵、看病难”问题。在缺乏社会医疗保障制度的前提下，公立医疗机构的公益性下降等问题引发了社会的广泛指责。

三、新时期的医疗服务价格政策改革

1997年1月15日下发的《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定（中发〔1997〕3号）》，是新中国历史上第一个最高规格的医疗卫生制度改革文件，文件中提出医疗服务价格改革的政策：“完善政府对卫生服务价格的管理。要区别卫生服务性质，实行不同的作价原则。基本医疗服务按照扣除财政经常性补助的成本定价，非基本医疗服务按照略高于成本定价，供自愿选择的特需服务价格放宽。不同级别的医疗机构收费标准要适当拉开，引导患者合理分流。当前，要增设并提高技术劳务收费项目和收费标准，降低大型设备检查治疗项目过高的收费标准。建立能适应物价变动的卫生服务价格调整机制及有效的管理和监督制度。适当下放卫生服务价格管理权限。各级政府要把卫生服务价格改革纳入计划，分步实施，争取在二三年内解决当前存在的卫生服务价格不合理问题。”
分析一下该政策，发现会有很多经不起推敲的内容：首先，将医疗服务分为“基本医疗服务”与“非基本医疗服务”的思维是否正确的？哪些医疗服务又是“供自愿选择的特需服务”？这种做法是不是沿袭了新中国成立划分阶级成份的思维？
2000年2月21日国务院办公厅《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见（国办发[2000]16号）》中，关于医疗服务价格政策提出将医疗机构分为非营利性与营利性两类进行管理；重申了医疗服务价格分为基本、非基本和特需医疗服务三类，并实行不同的作价办法。
2000年7月20日，国家计委和卫生部《关于改革医疗服务价格管理的意见的通知（计价格〔2000〕962号）》文件，在重申既往政策的基础上，增加了“对医疗服务价格实行政府指导价和市场调节价，取消政府定价”和“政府指导价要引入市场竞争机制，对不同级别的医疗机构和医生提供的医疗服务分级制定指导价格，适当拉开差价，以引导患者选择医疗机构和医生……放宽非营利性医疗机构提供的供患者自愿选择的特需医疗服务的指导价格”内容。
其一，医疗经济学中有“医疗服务是非营利性的、公共投入有重要的作用”、“医疗服务提供是垄断性的、各国普遍采取限制竞争的做法”和“政府或保险公司往往对医疗服务的提供实行管制价格，同时实行税收优惠”等基本原理，文件提出的“政府指导价引入市场竞争机制”是否与上述医疗经济学基本原理相违背？“市场竞争机制”医疗领域是无法发挥作用的。对患者而言，医疗服务有“需求的刚性”、“费用的不可承担性”和“医疗服务可及性是基本人权”等基本特征，“政府指导价引入竞争机制”结果只能使有钱的人得到服务、没钱的人得不到服务，也都背离了上述原理。
其二，文件提出“拉开医疗服务价格差异”以达到“分流患者”的目的。整体上看，患者去什么级别的医疗机构就诊，是由其疾病的严重程度决定的，之所以基层医院门可罗雀、大医院一号难求，是因为基层医疗机构的技术水平难以满足国民的医疗服务需要，政府需要做的是提高基层医疗机构对疾病的诊疗水平，从而达到患者分流的目的。
其三，被取消的“政府定价”与后来文件中出现的“政府指导价”实际上并无本质差别，换了个词汇而已。
2006年5月19日，国家发展改革委等八部门印发了《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见的通知（发改价格[2006]912号）》。2009年11月9日《关于印发改革药品和医疗服务价格形成机制的意见的通知（发改价格〔2009〕2844号）》提出“非营利性医疗机构提供的基本医疗服务，实行政府指导价；营利性医疗机构提供的各种医疗服务和非营利性医疗机构提供的特需医疗服务实行市场调节价”，如前所述，这里依然存在什么是“基本医疗服务”和“特需医疗服务”，从医疗服务本身来说实际上是分不出来的。
2015年10月12日《中共中央、国务院关于推进价格机制改革的若干意见（中发〔2015〕28号）》又是一个最高规格的文件，提出“建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制，到2020年基本理顺医疗服务比价关系。落实非公立医疗机构医疗服务市场调节价政策。”其中的一些内容，如“市场竞争比较充分、个性化需求比较强的医疗服务项目”实际上是分不出来的，这是由不同医疗机构之间医疗服务的不可对比性、信息不透明性以及患者就医行为的一过性等因素决定的，这个分类方法是经不住推敲的；如何“实行市场调节价”，实际上也是不清楚的，需要思考这些政策是否合理。
2016年7月1日《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知（发改价格[2016]1431号）》提出“到2017年，逐步缩小政府定价范围”，重申“改革医疗服务项目管理，改进价格管理方式，结合公立医院综合改革同步调整医疗服务价格。到2020年，逐步建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制，基本理顺医疗服务比价关系”及“公立医疗机构提供的特需医疗服务及其他市场竞争比较充分、个性化需求比较强的医疗服务，实行市场调节价”。可以看出该文件的一个新想法“逐步缩小政府定价范围”，为什么要缩小政府定价范围？与之对应的是“扩大医疗机构自主定价范围”吗？医疗机构是否有能力做好自主定价或市场调节价？笔者认为，哪些方面该收哪些方面该放，都有其专业领域的客观规律，需要认真透彻的思考，然后才能决策。从一个极端一下子跳到另一个极端，往往不是科学理性的改革。前文提到，政府或医保对医疗服务实行价格管制，是医疗经济学基本原理，也是国际通用做法。
总结一下20多年的医疗服务价格改革政策，可以发现中央政府政策往往提原则和方向多、具体切实可行的落地内容少，一些根本或基本问题，如“基本医疗服务”、“非基本医疗服务”与“特需医疗服务”、“政府指导价”与“市场调节价”，该领域的政府职能与医院的自主性等，实际上一直模糊不清。地方政府部门在执行中就出现了各种各样的情形，一是原则和方向的内容无法落实，二是自主性的内容形形色色。

四、全国医疗服务项目价格规范工作

医疗服务价格项目规范，是医疗服务价格落地、医疗收费行为和医保政策执行的物质基础。2001年，国家首次统一了全国医疗服务价格项目名称和编码，在全国颁布医疗服务价格项目3,966项。2006年10月-2007年6月，相关部委梳理医疗机构的医疗服务操作项目（诊疗项目），新增项目204项，修订项目141项，形成可以收费的医疗服务价格项目4,170项。2012年，三部委联合印发《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》，其中引用了医疗服务操作项目及编码，形成可以收费的医疗服务价格项目9,360项。此外，各地都出现了国家价格项目规范中没有的诸多的“临时代码”。对全国各省市自治区的实际医疗服务价格项目汇总整理发现，截至2021年8月底，全国医疗服务项目13,612项，其中国家代码7,884项、地方临时代码5,728项。

经过多年的努力和改革，中国的医疗医疗服务价格管理工作取得了一些成绩，但仍有不少问题亟待更好的额解决办法。
第一，价格项目过多过细，标准化程度不高，难以监测比较，便利了医疗机构内部财务管理，但加大了临床的实施成本和价格主管部门的管理成本，与群众的感受和需要也是脱节的。
第二，对临床变化和技术进步的兼容性较差。价格项目与具体临床操作过程相捆绑，临床操作的部位、步骤、方法稍有改变，就可能找不到对应的价格项目，陷入不能收费或违规套收的困境，医院对此反映强烈。
第三，强调将医用耗材打包在价格项目内进行收费，不利于体现技术劳务价值。初衷是引导医院主动控制医用耗材成本。但这种方式实际上物化成本成为了推动价格的主要因素，难以充分体现技术劳务价值，也不适应各自成本的变化规律。特别是当医用耗材出现技术垄断、价格高时，医院对控制医用耗材价格无能为力，需要其他项目收入交叉补贴，进一步扭曲比价关系和服务行为。
第四，医疗服务价格政策的结构存在问题，而导致医疗机构收入结构不合理：药品、设备检查、检验、医用耗材收入所占比例高，医疗服务部分亏损。尤其是技术劳务费价格偏低。
第五，缺乏科学的医疗服务价格制订机制。虽然个别地区形式上实行了听证会制度，但医疗服务价格的制订，既缺少医疗机构、相关行业组织和广大群众的积极参与，也不能反映医疗服务的真实成本。
第六，缺乏灵活的价格调整、价格公示和价格监测机制，虽然有关部门周期性地进行物价检查和治理活动，但多年来的医疗机构乱收费、重复收费和分解收费的现象一直没有得到有效遏制。

五、最新的医疗服务价格改革政策

2020年3月，中共中央国务院《印发关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），在“完善医药服务价格形成机制”部分明确提出：“建立以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，建立全国交易价格信息共享机制。治理药品、高值医用耗材价格虚高。完善医疗服务项目准入制度，加快审核新增医疗服务价格项目，建立价格科学确定、动态调整机制，持续优化医疗服务价格结构。建立医药价格信息、产业发展指数监测与披露机制，建立药品价格和招采信用评价制度，完善价格函询、约谈制度”，其中的“建立全国交易价格信息共享机制”和“建立医药价格信息、产业发展指数监测与披露机制”应该是新的内容。
2021年8月31日，国家医保局等八部门发布了经中央全面深化改革委员会第十九次会议审议通过的《深化医疗服务价格改革试点方案》，对内容分析如下：
（一）属于新内容，或者既往提过的内容，但方向是正确的。
1.“按照服务产出为导向”：是新的提法，既往的医疗服务价格项目考虑了临床诊断和治疗的操作流程和技术方法，当然也考虑了服务产出。新的提法相当于明确了“服务产出”作为考虑医疗服务价格项目规范的基本原则，而其他的维度则在其后。
2.“明确医疗技术或医疗活动转化为价格项目的立项条件和管理规则，厘清价格项目与临床诊疗技术规范、医疗机构成本要素、不同应用场景加收标准等的政策边界”。
3.“编制并定期发布医疗服务价格指数”，是一项需要做的基础工作。
（二）政策落地的一些艰巨任务，有待严谨科学的研究证据来支持。
1.“稳定调价预期”，新的提法，但“调价预期”是指谁的预期？医疗机构和医务人员的？社会大众的？医保的？药品及医疗用品行业的？不清楚。“稳定调价预期”又是什么，预期如何测量，等等，也不甚清楚。
2.“加强公立医疗机构价格监测评估考核”，“价格监测”以前经常提到，但是“价格评估考核”到底是什么意思？既然公立医疗机构的医疗服务价格都是政府制订的，如何去“评估考核”以及“评估考核”的标准是什么，都不甚清楚，尤其是现存的医疗服务价格规范存在很大缺陷的前提下。
3.“通过3至5年的试点，探索形成可复制可推广的医疗服务价格改革经验”，时移世易，类似的目标或改革的截止日期以前总是被不停地提出，但落实情况似乎被忘记了。
4.“建立健全价格调整总量的确定规则和指标体系”，是个新提法，将既往的做法形成公式化，希望能够固定下来。
“以区域内公立医疗机构医疗服务总费用为基数，综合考虑地区经济发展水平、医药总费用规模和结构、医保基金筹资运行、公立医疗机构运行成本和管理绩效、患者跨区域流动、新业态发展等因素，确定一定时期内公立医疗机构医疗服务价格调整的总金额”。
这一段落可以理解为：认为可能与医疗服务价格相关的因素，能想到的都罗列出来了，但实际上每个具体因素与医疗服务价格调整是否密切相关、孰因孰果等，应该没有经过严谨的论证，也缺乏支撑的科学证据。
5.“建立规范有序的价格分类形成机制”，从价格管理上分为通用型和复杂型医疗服务两大类，看起来是新的内容，但实际上落地到1万左右的医疗服务价格项目规范，实际作用并不大，因为医疗服务价格规范及调整的逻辑顺序应该是：从具体的医疗服务项目到小类、再到亚类、再到大类，每一层分类都要看不同的医疗服务项目间是否有共同的属性、看能否提炼出共性的指导原则。所以，看起来是新的内容，但具体落地却没有任何新意。
6.“理顺比价关系”，是新医改以来的医疗服务价格调整中经常提到的，但什么是合理的比价关系、能否以及如何形成不同类型医疗服务价格项目间合理的比价关系，是不清楚的。
“定期评估区域间、学科间比价关系”与“加强上下衔接、区域联动”，不同区域间、不同医疗学科间发展的不平衡是客观事实，这种不平衡可以描述，但是如何去评估，则是很大的挑战。监测出来的数据以什么标准去评估，是要求不同区域、不同学科间相同的增长速度？还是人为制订不同的增长幅度标准？都有待科学研究成果去提供依据。
7.“优化医疗服务价格管理权限配置。医疗服务价格项目实行国家和省两级管理。医疗服务价格水平以设区的市属地化管理为基础，国家和省级医疗保障部门……对部分医疗服务的价格进行政策指导”。其中的问题是层次越高的政府，越懂得医疗服务价格？还是层次越低的政府，越懂得医疗服务价格？医疗服务价格的管理权，到底应该由哪一级负责才是合理的？
8.“周密设计各类医疗服务价格制定和调整的规则，减少和规范行政部门自由裁量权”，如上所述，成千上万不同类型的医疗服务价格之间是否有共性的规律和规则可循，是否能够“周密设计各类医疗服务价格制定和调整的规则”，是个需要研究探索才可能回答的问题。
（三）文件中出现了一些的词汇，但实际上内容与以前政策无异。
1.“建立符合价格规律的计价单元体系”，是新的词汇，但实际上从2001年开始的医疗服务价格项目规范的目的，就是为了建立计价单元体系。
2.“建立灵敏有度的价格动态调整机制”，加了个新词“有度”，实际上既往每次调价都不是“无度”的。
3.“坚持系统观念”、“实现价格项目与操作步骤、诊疗部位等技术细节脱钩，增强现行价格项目对医疗技术和医疗活动改良创新的兼容性，合理压减项目数量。医用耗材从价格项目中逐步分离”、“加强医疗服务价格宏观管理”：这些原则，也是既往的医疗服务价格项目规范调整中想要达到这些目的，文字上是新提法，既往虽然没有提到，但每次价格调整实际上都是这样去做的。
4.“医疗人力资源消耗为基础、技术劳务与物耗分开的原则”，针对既往长期医疗服务价格标准中“见人不见物”的现象提出的改革方向，突出强调了“人/技术”与“物”的分离，这是基本原则。工作的困难在于落地：这一原则要在成千上万个、成本形态各异的具体医疗服务价格项目中去一一落实和逐一规范，容易形成“说起来容易做起来难”的局面，毕竟医疗服务的产出不同于流水线上的产品。

六、医疗服务价格管理的思考与小结

1.政府或医疗保险经办方对医疗服务价格进行管控，是现代社会医疗经济学的基本原理之一，这由医疗服务提供的垄断性、限制竞争、非营利性、大量的公共投入等特性，以及医疗服务消费的需求刚性、信息不对称性、医疗费用的不可负担性、健康是基本人权等属性，共同决定的。
2.经济学最基本的原理是资源的有限性和需求的无限性，在医疗领域表现尤甚。尤其是实行了社会医疗保险以后，医疗保险承担了大部分的医疗费用，使更多新的医疗技术、药品和新材料变得可及。从医药与器械生产企业、医疗机构的角度，都希望新的技术和材料早日纳入可收费的项目及进入医保报销范畴；但对医疗保险和患者而言，则不得不考虑经济的可承受性。因而，形成了医疗资源的有限性与医疗需求的无限性、技术的发展与适度医疗之间的矛盾和平衡。
3.未来医疗服务价格管理有两个可能的方向：一是应该是越分越细，每个项目分为医务人员劳务费、材料费、设备与固定资产折旧、试剂费等等，二是向按人头、按病例、按服务人次等综合打包付费的方向发展。整体看，由于医疗服务的复杂性以及过去二十多年的努力，似乎证明越来越细的按项目管理似乎是容易顾此失彼而陷入费用无非控制的境地。比如政策目标之一是物耗分离，但物耗分离具体能做到什么程度需要视具体的医疗服务而言，可以断言的是不可能所有的医疗服务项目都能做到物耗分离。无论是将来偏重按项目定价还是按照人头、病例、诊次等的打包定价，都会有程度不同的技耗合并定价。
4.从新中国成立以来，既往的历次医疗服务价格调整，有关方面总是担心社会承受力，而迟迟不敢大刀阔斧地去调整技术劳务价格。结果是因为劳务价格得不到调整，使用了更多的药品和耗材，相对调整医疗服务技术劳务价格，社会和医保付出了更多的费用，但医院只是获得了销售额的一小部分；如果调整技术劳务，则医疗服务提供方得到的100%的纯利润，社会负担反而轻了。另一方面，对每个人而言，患病就医不是频繁发生的事情，不同的医院之间的医疗服务价格也不具有可比性，尤其是医疗费用经过医疗保险报销以后，患者实际上对医疗服务价格的变化并不敏感，或者医疗服务价格的小幅变化可能引不起社会的过度关注。
5.医学是复杂的科学，建立科学的医疗服务价格体系，需要熟悉相关临床医学专业、医疗经济学、医疗服务成本与价格、医疗保险等专业知识的复合型人才或多学科团队，需要知识、智慧和科学，不是简单地行政拍脑门就能解决问题，更不能搞一刀切。