269例肝胆外科常见危急值报告分析及护理启示

269例肝胆外科常见危急值报告分析及护理启示[url=]李伟容[/url][url=]王小兰[/url][url=]史艳华[/url][url=]暨南大学附属第一医院肝胆外科[/url][url=]

危急值(Critical Values,CV)是指当检验结果出现高度异常时,表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态,临床医生因手术或外出会诊无法第一时间获得信息,护士准确及时地汇报检验信息,并迅速给予患者有效的干预措施或治疗,就可能挽救患者生命,否则就可能出现严重后果,失去最佳抢救机会[1,2]。受传统医学模式的影响,护理人员处理危急值报告过程中,往往缺乏处理危急值的意识,缺少接取报告后对患者及时的查看和对常见疾病危急值的临床意义知之甚少。此外,肝胆外科是普通外科分支之一,相对于胃肠、甲乳外科等普外科,肝胆外科有着手术复杂、风险率及死亡率高等特点,经查阅国内外文献,在肝胆外科常见危急值的护理研究甚少。临床危急值报告制度的建立、实施和完善,确保了医护人员能在第一时间被告知危及患者生命的情况,从而改善患者的预后,降低医疗事故发生率,提高医疗安全水平和医院管理水平。肝胆外科是极具挑战性的普外科亚专科之一,由于病情重且变化快、解剖复杂、创伤大、手术难度高、死亡率高等特点,不断提高医生临床技能水平和完善护理人员护理策略是必不可少的。本研究通过对本院肝胆外科2016年11月—2018年4月住院患者的危急值进行整理分析,为优化及提高本科危急值的管理水平,培养护理人员预防性护理的系统化思维,改善患者预后及康复提供重要依据,现报道如下。

1 资料与方法1.1 一般资料

查阅本科《临床检验危急值报告登记本》及患者病历,收集2016年11月—2018年4月登记的所有危急值报告结果,共269例,204名患者,回顾危急值报告的类型、数值、发生时间、手术方式及病历资料。204名患者中,男性132名,女性72名,45岁以下患者62名,45岁(含45岁)以上患者142名。术前及未行手术者有117例,占43.5%,发生在手术后的152例,占56.5%。见表1。手术方式含括肝癌切除术、胆囊切除+胆道镜探查+胆总管切开取石+T管引流术、胰十二指肠切除术、肝内胆管结石肝段切除术等。

1.2 处理流程

当医技科室检测出危急值后,检验人员排除检验设备故障、标本污染、操作不当等因素后将危急值结果准确、及时告知临床科室,病区护士接到辅助检查科室报告后,与检验人员进行核对患者基本信息、标本名称和送检时间,护士复述无误并确认后在《临床检验危急值报告登记本》上登记患者的床号、姓名、住院号、检查项目、结果、报告时间、检验医师、临床护士、报告医生时间、医生签名、处理意见、备注等项目。责任护士及时查看患者生命体征和病情变化,根据初步诊断及临床表现分析出现危急值的原因,随后立即通知管床(或值班)医生危急值结果及此时患者的症状,医生确认签字。医生接到危急值报告后及时评价,确认危急值无误后迅速给予患者有效的干预措施或治疗,护士做好护理记录。若与临床症状不符,需与相关护理人员及检验科室再次核查,必要时重新留取标本复查。临床科室接到危急值报告后必须在15～30 min内完成上述工作。

1.3 观察指标

整理本科室危急值报告情况及复测结果,予以统计危急值类型(肌酸肌酶、血清淀粉酶、白细胞、总胆红素、AST、ALT、CK、血糖、血钾、血钠、血钙、尿素、尿酸),并分析各危急值类型的临床意义。

1.4 统计学方法

使用SPSS 13.0统计软件对数据进行统计分析和处理,计数资料资料用率和百分比描述。

2 结果

在269例危急值报告中,经查阅患者的病历资料,术前或无手术者检查出现危急值以血清淀粉酶、白细胞、ALT、AST、血糖、总胆红素为主,且诊断主要为急性胰腺炎、胆道结石并胆道感染,禁食患者。而术后报告危急值项目以肌酸肌酶、电解质紊乱为主,与肝胆外科专业密切相关。而与肝胆外科专业非密切相关的项目(如尿酸、尿素)甚少。在269例危急值报告中,医生接到护理人员通知后,15 min内采取干预措施占190例,15～30 min内占15例,30 min以上或未行干预措施占64例,以肌酸肌酶居多。15 min内干预的项目以血清淀粉酶、总胆红素、白细胞、电解质、血糖等居多,见表2。所有患者在医护人员施行对应的治疗措施后,均未发生死亡。

表1 肝胆外科常见危急值类型、例数及构成比 [例(%)] [url=]导出到EXCEL[/url]

危急值类型	术前及未行手术(例)	术后(例)	总例数	总构成比(%)
肌酸激酶(>1000 U/L)	10	52	62	23.1
血清淀粉酶(>300 U/L)	32	11	43	16.0
ALT(>1000 U/L)	13	18	31	11.5
AST(>1000 U/L)	12	16	28	10.4
白细胞(<2.5×109/L 或 >30×109/L)	16	6	22	8.2
血糖(≤2.7 mmol /L 或 ≥22.2 mmol /L)	11	9	20	7.4
血钾(≤2.8 mmol /L 或 ≥6.0 mmol /L)	3	13	16	6.0
总胆红素(>340 μmol/L)	9	4	13	4.8
其他(血钠、钙、镁、尿素、尿酸)	11	23	34	12.6
总计	117	152	269	100.0

注:术前及未行手术者检查中危急值以血清淀粉酶异常排名第一,其次是白细胞、ALT、AST、血糖、总胆红素;术后报告危急值项目以肌酸肌酶排名第一。危急值指某项检验异常结果,当这种异常结果出现时,表明患者正处于有生命危险的边缘状态,临床医师需迅速给予患者及时有效的干预或治疗。

表2 危急值处理时间分布情况 [例(%)] [url=]导出到EXCEL[/url]

处理时间	例数	比例(%)
15 min以内	190	70.6
15～30 min	15	5.6
30 min以上或未行干预措施	64	23.8
总计	269	100.0

注:15 min内采取干预措施占190例,15～30 min内占15例,30 min以上或未行干预措施占64例。

3 讨论3.1 危急值类型的临床分析

本研究从本院肝胆外科2016年11月—2018年4月269例危急值报告可知,危急值项目分析显示1)肌酸肌酶,共出现62例,是肝胆外科最常见的危急值类型。肌酸激酶主要存在于骨骼肌、心肌和脑组织的胞质和线粒体中,其主要生理作用是保证了ADP和ATP水平保持平衡,有效地缓冲了细胞免受ATP迅速耗尽所带来的损伤[3]。正常情况下,绝大多数的肌酸激酶位于肌细胞内,血液中的肌酸激酶升高一般提示已有或正在发生肌肉组织的损伤[4]。而本次研究中,肌酸激酶危急值报告62例,经核查病史资料,10例发生于急性胰腺炎急性感染期(6例)或肿瘤晚期(4例),而52例既往无心脏疾病(心肌梗死、病毒性心肌炎等)、术前磷酸激酶无异常、麻醉药物等干扰因素,均发生于术后第一天。主管医生接到危急值报告5 min内分别查看10例非手术患者和52例手术患者,处理结果分别对原发疾病对症处理和术后病情继续观察,其中术后5例予以复查心电图,结果未见异常。该52名患者术后3天复查磷酸激酶,已降至正常水平。可见,磷酸激酶危的异常升高,在排除患者有无心脏、甲状腺、血液病等病史后,往往与肿瘤高代谢、手术应激创伤、炎症刺激密切相关。(2)血清淀粉酶,共有43例危急值报告,未行手术并诊断为急性胰腺炎的有32例,因胰腺疾患或胆道系统疾病ERCP术后的有11例,是肝胆外科常见危急值类型之一。急性胰腺炎是胰腺的突发性炎症,可导致心脏、肺和肾脏的损伤并衰竭,死亡率极高[5]。血清淀粉酶异常升高3倍并结合CT影像报告往往提示急性胰腺炎的发生,其高低并不代表着胰腺炎的危重程度[6]。本组43例血清淀粉酶升高(最高4113 U/L),护士接到危急值报告后迅速通知管床医生,予以禁食、胃肠减压、抑酸护胃、生长抑素等对症处理,其中1例术后发生B级胰瘘,予超声引导下穿刺引流术。43例患者对症处理后未发生死亡。护理人员接到血清淀粉酶危急值报告时,应注意患者生命体征、腹部症状、尿量、引流液等的改变,及时将病情告知医生,防治胰腺炎的加重,降低死亡率。(3)ALT、AST,分别占31例和28例,ALT是评估肝功能损害指标之一。肝胆肿瘤、肝硬化、胆道阻塞、炎症刺激、手术器械的热电效应等均可导致ALT和AST的异常升高[7,8]。针对ALT、AST危急值报告,临床医生往往对原发病灶处理的同时加以护肝、消炎药物,若此时护理人员在护理过程中提供充分的人文关怀,可降低患者心理压力,医护人员共同减轻肝脏负担,加快患者的康复进程,减少并发症的发生。(4)其他危急值结果。8例患者诊断急性胰腺炎或胆道系统感染,白细胞危急值>30×109/L,以积极抗感染处理。13例在排除血液疾病下因晚期肿瘤行辅助化放疗毒副作用、脾功亢进、全身性炎症反应综合征而使白细胞低至2×109/L,以升白、脾切除、抗感染等方式处理。13例总胆红素升高,为胆道梗阻并胆道感染所致,予以消炎利胆、解除梗阻和通畅引流治疗,其中1例总胆红素>250μmol/L,达到肝衰竭,予紧急行人工肝透析后下降正常。34例发生电解质紊乱的危急值,其中以血钾异常最常见,14例低钾血症和2例高钾血症,主管医生及时分别予以补钾和利尿、钙剂等对症处理,复测电解质,3日后血钾恢复正常水平。血钾异常分析其原因可能为胃肠液体丢失、肝硬化失代偿期使用利尿剂、补钾量不足。因此,在肝胆外科患者护理中,密切监测尿量、腹腔引流液、胃管引流液等导管护理情况,降低安全隐患[9]。同时对于肝硬化失代偿期患者可每日测量腹围和体重,临床医生根据每日变化情况做出用药剂量的调整。

3.2 护理启示

肝胆外科术前危急值类型常以血清淀粉酶、ALT、AST、白细胞、总胆红素、血糖为主,肝胆系统重症炎症、炎症反应、感染、禁食时间过长等引起的指标异常。予生长抑素、禁饮食、芒硝大黄颗粒外敷腹部、抗炎治疗,护理重点注意观察患者的症状、体征变化,关注患者的主诉,术前禁食过长或使用生长抑素的患者注意监测血糖,特别留意夜间补液完后的血糖变化。术后危急值类型常以肌酸激酶、电解质为主,手术的创伤、应激反应、肿瘤的存在和转移、术后禁饮食往往引起检测指标发生危急值。予重点做好患者的心理护理、术后禁食患者指导患者早期下床活动促进胃肠功能恢复、尽早恢复饮食。同时准确记录患者24小时出入量,维持电解质平衡[10,11,12,13]。

随着多学科协作模式的推广和精准医学时代的来临,患者的快速康复及医疗安全的提高不仅仅需要临床医生的敏锐判断、及时诊治,辅助科室的准确报告,而且需要护理人员在患者康复过程中给予敏锐的、高效的、人性化的临床经验及护理管理对策。比如:①护士接到报告后仔细核对患者相关信息、临床表现、当前诊断,并第一时间告知临床医生签字,共同制定治疗方案和护理策略;②首次危急值报告的患者,应及时追踪复查结果并登记结果,告知医生;③重点监护,护理人员应早中晚查房3次,询问患者有无不适感,皮肤有无黄染、瘀斑、程度,引流管引流液色、质、量等细节管理并做好记录,如有异常通知医生;④护理人员必须要重视标本的留取质量,保证检验结果的准确性,降低假性危急值的发生率,避免误导、延误治疗;⑤护士长必须要求护士们转变观念、适应新形势,正确认识危急值的概念,掌握肝胆外科常见病的临床常规评估,加强业务学习,进行专题培训,熟悉各种危急值项目的范围,医护人员协同制定预见性治疗和护理措施,降低危急值发生率并减少并发症的风险,确保患者安全;⑥每3个月科室进行危急值报告结果分析、讨论和总结,完善危急值报告和处理流程;⑦护士要保存好科室所有有关的“危急值”资料,包括实验结果记录、报告记录、以及接受报告人签名,质控记录都应在内,以备有据可查[14,15,16]。

4 小结

危急值报告制度,体现了当今精准医疗模式,已成为公认的患者安全举措。在临床一线中,危急值报告常常被护理人员最先接收到。护士是危急值管理环节中,处于相关检查科室与主管医生之间,是最重要的中间“一环”,如果护士这个环节出了问题,将会直接影响到患者的生命安全。优质高效的护理策略能够避免患者意外和严重后果的发生,协助临床医生的诊断和治疗,更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务,促进科学化、专科化护理干预的发展。

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