面对疫情
疫情期间，医院既要保证严格防疫，避免感染扩散，又要保持正常接诊患者，近期的政府相关会议也多次强调医院不能因防控拒诊。 在矛盾中寻找平衡是特殊时期医院的重要课题之一，医疗流程的重点是医疗上的判断、患者分流，但本质上也是医院的管理问题，而且牵涉到其他部门、人员对患者的处置和工作配合，是需要全院上下统一认知的工作。 本文节选自《新发突发传染病的医院应急管理》，基于实践经验进行风险管理的梳理提炼，对医院管理者有很大的借鉴意义。
风险管理是指在医院肯定存在风险的环境内将风险可能造成的不良影响降低到最低的管理过程。新发突发传染病疫情期间，来院就诊患者、探视人员、陪护家属，及医院员工均存在导致感染风险增高的途径与环节。为更好地控制各种风险，需要工作人员及时梳理各个风险点，并加以管理。
1.对门诊、急诊及住院患者风险评估分级，对拟开展高风险诊疗操作的患者进行传染病病原体诊前强制筛查，并严格执行医院感染防控要求 （1）加强患者风险评估，严格落实高风险操作患者诊前筛查 根据患者拟进行的诊疗操作风险等级进行分级，仅需普通问诊或间接诊疗的为低风险等级；需要查体等诊疗操作的为中风险等级；需要接触患者呼吸道分泌物、可能暴露于患者血液、体液或产生气溶胶操作的为高风险等级。高风险等级患者在进行诊疗前应对相应传染病病原体进行强制筛查，筛查方式可结合患者症状体征、血常规、传染病病原体检测及其他实验室、影像学诊断结果综合判断，无感染相关表现的患者方可进行高风险操作。 （2）筛查结果未回报前，全部按照疑似病例处理 1）拟进行高风险操作的患者在相应传染病病原体筛查结果未回报前，原则上不进行高风险诊疗操作，如确因病情需要进行高风险诊疗操作时，均按疑似病例处置，严格落实标准预防措施的基础上，根据可能暴露于患者血液、体液、分泌物的风险，选择相应的个人防护用品并正确穿脱。 2）如患者使用呼吸机辅助通气，因病情需要进行气管插管、气管切开、吸痰等可能产生气溶胶的状态或操作时，在患者病原体检测结果未回报前，应单间隔离。根据患者情况尽量采用集束化治疗和护理，减少医务人员进入患者病室的数量和频率，进入病室均按照接诊疑似患者防护要求穿戴个人防护用品。如病原体检测结果回报阳性，及时通知医院感染管理部门。
2.制定传染病流行期间各区域、部门、科室清洁消毒指引及消毒用品使用指引 为有效防控传染病疫情扩散，规范医院消毒用品的管理，确保医疗安全，同时减少消毒用品供需矛盾，应结合医院各区域、部门、科室接诊患者情况、可能发生的污染，制定各区域、部门、科室清洁消毒指引及消毒用品使用指引。 （1）管理要求 1）医院感染管理部门按照国家有关规定，负责对全院消毒产品的购入进行监督把关，对其储存和使用进行监督、检查和指导。 2）采购部门应根据临床需要对消毒产品选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要的证件，确保进货产品的质量，并按有关要求进行登记。 3）各使用科室应准确掌握消毒产品的使用范围、方法、注意事项等，发现问题及时报告医院感染管理部门。 4）使用科室对使用中的消毒剂定期进行化学监测，并按要求登记。医院感染管理部门定期进行生物监测，结果反馈各科室。 5）根据消毒学发展的最新动态及研究成果，使用科室引进新的消毒产品时需要提前向医院感染管理部门申请，由医院感染管理部门负责产品审批。 （2）监督管理 1）医院感染管理部门负责对采购中心及库房消毒产品的索证、货品查验进行监督管理，确保消毒产品质量过关 2）医院感染管理部门负责对全院消毒用品的使用、贮存进行监督管理，纳入医院感染防控督查细则。 第五章 医院感染预防控制 3）各部门和科室以周为时间单位向后勤库房提出申领需求，医院感染管理部门审核通过后发放。消毒产品为诊疗工作所需，严禁贪污浪费，不得挪作他用。
3.传染病疑似/确诊患者，以及院内专家组会诊未排除传染病的高风险患者实行急诊手术及喷溅性操作等的风险管理 （1）手术地点 有条件的医院，应在负压手术室内进行相应手术及操作。负压手术室压力设置参照《医院洁净手术部建筑技术规范》（GB50333-2013），负压手术室对其吊顶上技术夹层应保持略低于“0”的负压差。无负压手术室或由于设备等情况限制时应在医院感染管理部门的指导下，选择具有相对独立区域的手术室实施。应关闭净化空调系统，封闭所有回风口和排风口。 （2）人员防护 1）患者应佩戴医用外科口罩直至必须摘除时。 2）所有近距离接触患者的人员及终末消毒人员应按照标准防护，即穿戴一次性工作帽、医用防护口罩、护目镜及医用防护面罩、一次性防护服、双层检查手套和一次性靴套。 3）手术、操作相关人员应按照标准防护及无菌手套，加穿无菌手术衣，必要时使用全面型呼吸防护器。 4）手术结束后应在规定区域内脱掉防护用品。 （3）转运地点和路线的选择及消毒 1）各医院根据空间布局、科室分布及人力资源配置等情况，选择人流相对较少、通风良好的区域设置新发突发传染病隔离区及高风险患者的缓冲病房或过渡病房。 2）制定患者进人及离开手术室及操作区域最佳的转运路线，并做好沿途的人 群管理。 3）患者通过后，电梯使用过氧化化物类消毒剂（过氧化氢、二氧化氯等）密新发突发传染病的医院应急管理密闭消毒30分钟。沿途使用 1000 mg/L 含氯消毒剂喷洒消毒；封闭空间使用过氧化物类消毒剂（过氧化氨、二氧化氯等）密闭消毒30分钟或紫外线消毒30分钟。 （4）器械处理 1）手术器械在手术间内使用2000mg/L 含氯消毒剂浸泡 30 分钟以上。 2）不耐湿的物品采用1000mg/L含氯消毒液喷雾消毒方法。作用时间30分钟，方可出室处理（也可采用其他能够达到消毒效果的消毒剂）。 3）所有物品均应浸于液面以下、然后再按清洗、消毒、干燥、包装、灭菌的顺序进行处理。 （5）医用织物处理 1）处理医用织物时应避免产生气溶胶，一次性织物及污染严重的布类织物按医疗废物处理后，集中焚烧处理。 2）无肉眼可见污染物的布类织物，若需重复使用，采用1000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟、并使用双层塑料袋密闭包装（污染区单层袋，挪出污染区再套一层，鹅颈式分层封扎）。包装外层标签注明“新发突发传染病”感染，产生单位、产生日期、类别。 3）洗衣房单独回收，与洗涤公司交接，按照感染性织物处理。如果回收的织物未使用含氟消毒剂浸泡，建议采用一次性水溶性包装袋双层密闭包装,包装方法粘贴标识及回收同上。洗涤公司直接将水溶性包装袋投入洗涤设备中，按照感染性织物处理。 （6）医疗废物处理 传染病高风险患者的手术及操作所产生的医疗废物处置应遵循《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的要求，医疗废物在挪出手术间时应在原有黄色垃圾袋外再套一层黄色垃圾袋（包括利器桶），即“双层黄色垃级袋包装”，鹅颈式分层封扎，外层标签中进行标注“XXX传染病”，医疗废弃液应用2000mg/L含氯消毒剂静置30分钟后倒入医院污水处理管道。 （7）终末消毒 1）空气消毒：关闭负压手术室净化空调系统，使用过氧化物类消毒剂（过氧化氢、二氧化氯等）进行气溶胶喷雾消毒后密闭消毒1小时，手术间至少关闭2小时后，开启净化空调系统。 2）物体表面消毒：地面及墙面、回风口滤网使用1000mg/L含氯消毒剂消毒，保持30分钟后清洗擦拭；未被污染的器械台、设备、操作台等表面，使用1000 mg/L 含氯消毒剂擦拭，保持 30 分钟后再使用清水擦拭；患者血液、体液等污染的物表，使用5000mg/L含氯消毒剂处理并保持30分钟后再使用清水擦拭。 3）麻醉机消毒：传染病高风险患者使用的麻醉机，应在呼吸回路Y型接口处加装一次性使用呼吸过滤器，采样管连接在过滤器的设备一侧，在呼出端加装一次性使用呼吸滤器。手术结束后在充分环境消毒的基础上，对麻醉机进行消毒。使用75%乙醇进行表面擦拭后，拆卸呼吸过滤器进行高温高压消毒，通常为134℃4分钟或121℃20分钟。氧气传感器和流量传感器等不耐高温部件，按照产品说明书进行特殊处理。 4）过滤器处理消毒：负压手术间实施疑似或确诊病例患者手术后，通知层流工程技术人员，评估决定是否更换负压手术间过滤器。 5）转运床处理：去除患者使用过的一次性物品，放置在手术间内，用1000 mg/L 含氯消毒剂擦拭消毒处理。 （8）其他需注意事项 1）个人防护装备可降低医护人员的视、听、触觉功能，影响手术和麻醉操作精准性和成功率，甚至使麻醉医师对患者生命体征监测改变的敏感度下降，应密切观察患者的病情。 2）术中尽量避免或减少使用电刀等易导致气溶胶产生的操作。 3）手术所需物品应标识明确，固定在专用手术间，推荐使用一次性物品，药品和一次性物品单向流动，只进不出。 4）手术、操作区域工作人员入口及房间门口加醒目标识，室内人员在术中不得离开手术间，室外人员无特殊情况不得进入。 5）手术或操作应由经验丰富者实施，尽量缩短时间，将手术间或房间内人数限制到最少。 6）手术完成后，规范脱、洗、消，全过程没有意外暴露的手术人员可以申请免除隔离。否则应由医院感染管理部门确定是否接受相应期限的医学观察，观察期间出现异常应及时就医。
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