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医院高值耗材管理与财务核算
2012年卫生部规划财务司86号文件《高值医用耗材集中采购工作规范（试行）》中定义高值医用耗材为直接作用于人体、对安全性有严格要求、临床使用量大、价格相对较高、社会反应强烈的医用耗材，包括介入类、骨科植入类、颅内植入类填充类、电生理类、起搏器及血液净化类、眼科材料、口腔科材料和其他（人工瓣膜、人工补片、人工血管、高分子材料等）。高值耗材的管理和财务核算涉及医院的医疗安全、经济效益和患者的医疗费用，是医院管理的重点内容和核心。尽管近些年医院高值耗材管理已经有了明显进步，但在实际管理工作中仍存在一些问题，亟待解决。
一、医院高值耗材管理存在的问题
（一）高值耗材管理模式不合理，导致财务核算不准确 目前高值耗材一般采用以下两种管理模式，在实际管理中均存在问题。
1、正常采购入库—领用—使用模式 参照普通卫生耗材的模式对高值耗材进行管理，但由于高值耗材使用的特殊性和不确定性，科室在向仓库领用时，若先领用至临床科室后按实际使用进行扣费，会出现耗材收支不配比的情况，耗材在领用时已确认支出但在扣费时才确认收入，且高值耗材存放于临床科室若疏于管理，容易引起耗材丢失和损坏，造成经济损失。若科室在实际使用时向仓库领用高值耗材，尽管可以保证耗材的收支配比，但由于采购量和实际需要量之间的偏差，容易造成高值耗材库存积压，由于高值耗材的使用期限问题，可能会导致资金的浪费。
2、先扣费使用再结算模式 目前，很多医院采用所谓的“零库存”对高值医用耗材进行管理，实际上就是先使用实物再进行结算的模式，高值耗材使用科室自行通知供应商送货到科室，耗材使用、扣费完成后，由科室提交发票给仓库办理入出库手续，最后由财务部门与供应商进行货款结算。这种管理模式可以减少医院的库存和资金压力，但实际上是架空了耗材管理部门，使高值耗材的管理流于单据流转的形式。由于发票传递的滞后性，会导致高值耗材收入和支出的确认出现较长的时间差，无法及时反映科室效益和成本的真实数据信息。如果使用部门人员由于个人责任心或者专业能力原因，对高值耗材的验收没有严格控制，对票据保管不善致使发票丢失等，会引起医院与供应商、医院与患者之间的纠纷。
（二）高值耗材管理业财融合不深，导致管理效果不佳 1、预算管理方面 医院制定卫生耗材预算时通常是根据上年耗材使用量，结合本年业务量增减计划情况等进行确定，往往只是对总额进行控制，未区分普通耗材和高值耗材，更不用说对高值耗材的不同类别再进行细分控制。由于没有具体类别的细分，预算将流于数据形式，无法对高值耗材的购买和使用进行指导、监督，不利于高值耗材内部控制，预算管理的作用无法完全发挥。
2、成本管理方面 医院目前的高值耗材管理模式容易出现人为控制高值耗材成本的情况，科室可能会出于利益方面的考虑，通过选择高值耗材领用时间和数量或者递交高值耗材购货发票的时间和金额，达到控制科室成本的效果，使财务记录的成本数据与实际业务发生的成本产生较大的偏差，若耗材管理部门未重视成本管控的问题，则会导致医院高值耗材成本管理流于形式。
3、绩效管理方面 当前医院绩效考核时更注重对财务数据的考核，而对于与业务息息相关的非财务指标关注不够，导致绩效评价体系的设计存在一定缺陷。由于高值耗材收入与支出存在不配比的现象，绩效核算并不准确，使绩效评价与实际工作脱节。另外目前医院对绩效考核结果的应用不够重视，削弱了绩效管理对临床业务的评价、监督和指导作用。
（三）信息化水平较低，导致高值耗材使用情况追溯性差 1、人工操作环节多 高值耗材从采购入库到领用再到使用扣费，全过程人工操作环节多，容易发生差错。高值耗材采购入库和领用出库是由采购和仓管根据单据信息在材料管理系统进行录入和确认，高值耗材在临床科室的流转和使用一般采用纸质记录方式，高值耗材扣费是由病区在工作站系统中根据医嘱选择使用的高值耗材进行扣费，财务根据发票、入库单和相关报表进行耗材收支会计处理，由于高值耗材的型号、规格等较之其他材料更为复杂，在以上任一环节都容易出现操作错误，造成不良后果，甚至引起纠纷。
2、各信息系统脱节 高值耗材在医院的流转涉及材料管理系统、HIS收费系统、财务系统等多个系统，但这些系统是并行且独立的，提供的数据只能满足本科室的需要，数据流无法随着高值耗材的流转而流转，导致严重的信息不对称，无法对高值耗材的全程使用进行追溯，无法对高值耗材管理情况进行实时监控，造成管理混沌现象。
二、医院高值耗材管理与核算优化对策
（一）构建基于预验收的高值耗材零库存管理模式 根据预计使用量对某个时间段内可能用到的高值耗材进行预验收，验收通过的高值耗材信息存放于“高值耗材数据池”。临床使用科室根据实际需要通知供应商配送高值耗材，高值耗材在科室的流转和使用扣费，均需要从数据池中读取正确的高值耗材信息，否则系统发出耗材未验收提示。临床科室人员在进行高值耗材扣费时通过系统设置自动触发材料管理系统进行相应的入库、出库处理，采购人员及时通知供应商提供发票，仓库生成科室领用报表，财务收到采购和仓管提供的相关凭证后进行账务核算，从而实现高值耗材零库存管理。
基于预验收的高值耗材零库存管理模式，可以避免目前高值耗材管理模式带来的库存积压、资金浪费和财务核算不准确的问题。预验收保证了对高值耗材质量的控制；供应商直接配送高值耗材至使用科室减轻了仓库存储和保管压力；通过系统自动触发完成入出库处理确保了高值耗材收支确认同步性，提高了财务核算准确度；根据实际使用量进行货款结算，保证了医院资金使用效率，避免资金浪费。
（二）完善高值耗材管理制度流程，促进业财融合 1、完善制度流程，确定人员职责权限 针对医院实际情况对高值耗材业务流程进行梳理，完善高值耗材采购、使用、内部控制、绩效考核等制度，明确高值耗材管理和使用各岗位人员职责和权限。高值耗材从进入医院开始经过采购、仓管、护理人员、临床医生，最后相关票据流转至财务人员，这每一环节经手人员都应该严格按照高值耗材管理制度，在规定的权限内履行自己的岗位职责，系统必须对每项操作进行记录，便于对高值耗材管理工作的评价和人员的考核。
2、发挥财务管理作用，提高高值耗材管理水平 从目前高值耗材预算管理、成本管理和绩效管理存在的不足出发，充分发挥财务管理在高值耗材业务管理中的作用，才能实现对高值耗材有效的事前、事中和事后控制。在制定高值耗材预算时，不能局限于总额控制，应该根据需要对高值耗材类别进行细分，便于对不同科室不同耗材的使用进行分析和控制，容易发现问题、解决问题；重视高值耗材成本管控问题，运用多种手段避免人为控制成本的现象，保证高值耗材收支配比，确保成本核算的准确性；改变只重视财务数据的传统绩效评价体系，可以引进平衡记分卡等方法，构建涵盖关键财务指标和能真实反映业务的非财务指标的综合绩效评价体系，并对结果进行全面应用，确保绩效评价工作的进展和有效落实，为提高医院高值耗材管理水平提供依据和指导方向。
（三）提升信息化水平，实现高值耗材可追溯管理 1、使用条码管理 采用条码技术对每一件预验收的高值耗材进行扫码生成唯一条形码，条码电子信息包含供应商名称、产品名称、品牌、规格、单价等，条形码粘贴于高值耗材上，随实物流转而流转，之后的使用和扣费均通过扫码完成相关信息的传递，避免了手工操作造成的错误，保证了信息的准确性。通过条码管理，可以实现高值耗材信息可追溯性，既可以追溯到供应商信息，也可以追溯院内流转信息，还可以追溯到使用的病人信息，便于医院进行相关的统计和分析，一旦出现纠纷也便于追查原因、快速处理。
2、搭建高值耗材信息一体化平台 改变目前医院高值耗材采购、使用与核算各系统脱节的现状，构建高值耗材信息一体化平台，该平台涵盖了高值耗材采购、入库、领用、使用扣费、财务核算等内容，实现了医院各系统的无缝对接。HIS系统与“高值耗材数据池”对接，通过扫码完成扣费；材料管理系统与HIS系统对接，扣费完成后系统自动触发高值耗材入库、出库单据生成；财务系统与材料管理系统、HIS系统对接，直接对高值耗材成本、收入等信息进行传送。通过系统衔接对数据进行整合，保证了医院各个部门的数据统一和信息对称，确保了数据传送的及时性和准确性，使高值耗材管理所需数据可以随时提取，随时使用，保障了高值耗材管理工作的顺利进展。
总而言之，医用高值耗材管理是医院管理的重点工作之一，不仅事关病人的利益，也关系到医院业务的发展。只有医院上下都充分认识到高值耗材管理的重要性，立足本职工作，严格按照适用于医院高值耗材管理的相关制度和流程进行业务操作，才能保证高值耗材从购买到使用整个过程在医院内的顺利流转。坚持业务与财务互相融合的原则，充分发挥财务管理的作用，注重高值耗材管理与预算管理、成本管理、绩效管理等相结合，才能不断提升高值耗材管理水平，从而促进医院发展。利用现代化信息技术，构建基于预验收的高值耗材零库存管理模式，构建高值耗材管理信息一体化平台，减少人为操控的空间，避免手工操作的错误，实现医院高值耗材从采购、入库、出库、使用扣费等流程透明化，保证数据的流动性和准确性，确保高值耗材信息可进行双向追溯，为医院管理提供可靠的数据支持，有利于医院进一步深化高值耗材的精细化管理。
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